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裁判實(shí)錄I被保險(xiǎn)人患甲狀腺癌，保司以“重疾需發(fā)生在合同生效之日起2年后方可賠付”為由拒賠合理嗎？

2023年12月05日
18:32
來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
作者：凌云

2023年11月21日，廣州市中院作出二審民事判決，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付首次重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元、額外重大疾病保險(xiǎn)金9萬(wàn)元及利息，同時(shí)豁免其28期保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)158,424元。

這是理賠公社又一成功案例。弈賠憑借專(zhuān)業(yè)、中立、公允原則尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任。

案情概要

2020年6月29日，張?zhí)m（化名）投保了某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，繳費(fèi)期間30年。2021年11月15日，張?zhí)m在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院住院治療。同月17日行左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，同月22日診斷為左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，2021年11月20日出院。

嗣后，張?zhí)m向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司作出理賠通知書(shū)，賠付張?zhí)m首次重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1545.05元，審核意見(jiàn)為：前期理賠申請(qǐng)賠付金額有誤，對(duì)此案件的理賠金額進(jìn)行調(diào)整，最終賠付金額1545.05元。

對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)金賠付，經(jīng)多次協(xié)商未果，被保險(xiǎn)人張?zhí)m通過(guò)理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專(zhuān)業(yè)協(xié)助。

案件審理中，雙方對(duì)保險(xiǎn)合同的首次重大疾病保險(xiǎn)金及額外重大疾病保險(xiǎn)金的相關(guān)條款存在爭(zhēng)議。

2023年11月21日，經(jīng)與弈賠合作律師的通力協(xié)作，最終二審法院判決支持張?zhí)m首次重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元、額外重大疾病保險(xiǎn)金9萬(wàn)元及利息，同時(shí)豁免其28期保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)158,424元。

保險(xiǎn)公司抗辯理由

1. 原告請(qǐng)求支付首次重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元和額外重大疾病保險(xiǎn)金9萬(wàn)元沒(méi)有合同依據(jù)：

1.1 案涉保險(xiǎn)合同合法有效。案涉保險(xiǎn)合同系原告登陸我方網(wǎng)站，瀏覽保險(xiǎn)產(chǎn)品及合同條款，自主填寫(xiě)投保信息而投保，經(jīng)我方承保，我方以電話(huà)回訪方式詢(xún)問(wèn)原告是否確認(rèn)本人投保，是否已經(jīng)清楚保險(xiǎn)合同條款，原告表示確認(rèn)、清楚該產(chǎn)品的合同條款，尤其是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除，故案涉合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效。

1.2 應(yīng)依據(jù)合同條款約定核定原告發(fā)生的保險(xiǎn)事故是否符合首次重大疾病保險(xiǎn)金和額外重大疾病保險(xiǎn)金的給付條件。

原告訴請(qǐng)的首次重大疾病保險(xiǎn)金30萬(wàn)元和額外重大疾病保險(xiǎn)金9萬(wàn)元，依據(jù)的是保險(xiǎn)合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（2）款的約定“被保險(xiǎn)人在本合同生效……之日起2年后……確診初次發(fā)生本合同列明的一種或多種重大疾病，本公司按以下三項(xiàng)的較大者給付重大疾病保險(xiǎn)金……”原告確診甲狀腺癌的時(shí)間不符合首次重大疾病保險(xiǎn)金和額外重大疾病保險(xiǎn)金的給付條件。

2. 原告認(rèn)為保險(xiǎn)合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（1）（2）款系無(wú)效約定，沒(méi)有法律依據(jù)和事實(shí)依據(jù)：

2.1 該條款屬于保險(xiǎn)責(zé)任條款，而不是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，不適用《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定。

2.2 原告并未請(qǐng)求撤銷(xiāo)案涉保險(xiǎn)合同或相關(guān)條款。原告稱(chēng)案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品與普通人對(duì)該類(lèi)產(chǎn)品的一般性認(rèn)知差異較大，因此應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效，但是：

2.2.1 沒(méi)有證據(jù)顯示，原告在投保時(shí)存在重大誤解。

2.2.2 被告在保險(xiǎn)合同中、電話(huà)回訪中均提示原告有15日猶豫期，猶豫期內(nèi)解除合同無(wú)息退還全部保險(xiǎn)費(fèi)，但是原告有15天的時(shí)間認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同條款，但并未提出任何異議，也未要求解除合同，應(yīng)當(dāng)視為原告對(duì)于保險(xiǎn)條款的充分知悉及認(rèn)可。

2.2.3 退一步說(shuō)，原告投保時(shí)存在重大誤解，那么自2021年1月11日知曉理賠結(jié)果時(shí)已知誤解事由，但原告并未提出撤銷(xiāo)合同的請(qǐng)求。《民法典》第一百五十二條規(guī)定，原告已無(wú)權(quán)請(qǐng)求撤銷(xiāo)保險(xiǎn)合同或相關(guān)條款。故在原告并未請(qǐng)求撤銷(xiāo)合同和合同條款的情況下，仍然應(yīng)當(dāng)依據(jù)案涉合同條款確定被告的保險(xiǎn)責(zé)任。

3. 原告不能將其他保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任強(qiáng)加于被告。

3.1 保險(xiǎn)產(chǎn)品具有多樣性，各家公司的風(fēng)險(xiǎn)偏好不同，責(zé)任條款不同，承保規(guī)則和核賠標(biāo)準(zhǔn)也不同，原告不能將其他保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任強(qiáng)加于被告。

3.2 案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)遵循公平原則，不存在不公平、不合理、不合規(guī)的情形。

3.2.1 案涉保險(xiǎn)合同是一款結(jié)合了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)的組合產(chǎn)品。原告所述“免除了保險(xiǎn)公司在保單生效后前兩年內(nèi)給付重大疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任”過(guò)于片面。第一，在保單生效后前兩年保險(xiǎn)公司承擔(dān)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，相較于一般的醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有設(shè)置免賠額。第二，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額高，按照合同 2.3.1.1（一）（1）中約定，該重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金最高賠付是保額的6倍或300萬(wàn)，本案中可達(dá)180萬(wàn)元。若被保險(xiǎn)人享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障，并且已獲得社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償，給付比例為100%。據(jù)此，案涉合同保險(xiǎn)條款整體上合理、公平，不存在免除或減輕自身責(zé)任的情形。

3.2.2 原告的健康狀況屬于非標(biāo)準(zhǔn)體，在投保涉案產(chǎn)品的前2年內(nèi)，存在因腎盂腎炎住院的疾病史，該情況一般無(wú)法投?；ヂ?lián)網(wǎng)重大疾病保險(xiǎn)，而涉案產(chǎn)品予以承保，則是提升了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。

弈賠及合作律師的主要觀點(diǎn)

在原告投保前和投保過(guò)程中，保險(xiǎn)中介及被告官方產(chǎn)品展示均未告知原告“兩年內(nèi)確診重大疾病僅賠付醫(yī)療費(fèi)而不賠付重大疾病保險(xiǎn)金”。

經(jīng)對(duì)原告投保經(jīng)過(guò)、該產(chǎn)品官網(wǎng)宣傳及投保頁(yè)面的還原顯示，被告對(duì)該產(chǎn)品的宣傳僅包括對(duì)疾病和身故的賠付，未有任何提及對(duì)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)馁r付責(zé)任，對(duì)于首次重大疾病保險(xiǎn)金、額外重大疾病保險(xiǎn)金在合同生效兩年后方可獲得賠付這種顯然有異于一般重大疾病保險(xiǎn)金給付的限制性約定未有任何提示；對(duì)于賠付醫(yī)療費(fèi)后不再賠付首次重大疾病保險(xiǎn)金未作任何提示；其《合同條款》《投保須知》《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》均未在投保頁(yè)面上完整展示，而只是在投保頁(yè)而上以小字體顯示其文件名稱(chēng)及超鏈接，但在該產(chǎn)品投保流程設(shè)計(jì)上，并未強(qiáng)制要求點(diǎn)開(kāi)鏈接閱讀文件內(nèi)容才能完成投保。

在保險(xiǎn)合同條款中，對(duì)于首次重大疾病保險(xiǎn)金、額外重大疾病保險(xiǎn)金，生效兩年后方可獲得賠付的條款，也未以足以引起投保人注意的形式（如字體加粗、加黑、加下劃線(xiàn)或者差異顏色）進(jìn)行提示。涉案保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)合同第2.2條己經(jīng)約定了“保險(xiǎn)期間2020年6月30日至終身”，合同第2.3條約定了“在本合同保險(xiǎn)期內(nèi)，本公司承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任……”，據(jù)此，自保險(xiǎn)期間開(kāi)始之日起被告就應(yīng)當(dāng)對(duì)原告承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任。

但是，保險(xiǎn)合同第 2.11.1 條第（一）（1）（2）款又將首次重大疾病保險(xiǎn)金的給付條件設(shè)置為“自本合同生效之日起兩年內(nèi)確診重大疾病不給付重大疾病保險(xiǎn)金、自本合同生效之日起兩年后確診重大疾病才給付重大疾病保險(xiǎn)金”，該設(shè)定與同一合同中輕癥、中癥等疾病保險(xiǎn)金及身故、豁免保險(xiǎn)費(fèi)等保險(xiǎn)給付的等待期（90天）約定不同，與保險(xiǎn)行業(yè)通行做法不同，也與普通人對(duì)該類(lèi)產(chǎn)品的一般性認(rèn)知差異極大。該約定免除了保險(xiǎn)公司在保單生效后前兩年內(nèi)給付重大疾病保險(xiǎn)金的責(zé)任，但是被告在投保過(guò)程中卻沒(méi)有就此對(duì)原告做出任何提示和說(shuō)明。

據(jù)此，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)本案保險(xiǎn)合同第 2.3.1.1 條第(一)（1）（2）款關(guān)于保險(xiǎn)合同生效后兩年內(nèi)確診重大疾病不給付重大疾病保險(xiǎn)金的約定不產(chǎn)生效力。第十一條規(guī)定，“疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，按約定對(duì)被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。”根據(jù)該規(guī)定，疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)是不同的健康保險(xiǎn)類(lèi)別。在被告出具的保險(xiǎn)單上，“重大疾病保險(xiǎn)金”與“首次重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”也呈現(xiàn)為相互獨(dú)立的保險(xiǎn)責(zé)任；但在合同條款內(nèi)文中，被告通過(guò)將“首次重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”嵌入到“首次重大疾病保險(xiǎn)金”中，從而排除了合同生效后兩年內(nèi)“重大疾病保險(xiǎn)金”的給付責(zé)任，這是對(duì)“重大疾病保險(xiǎn)金”的內(nèi)涵做出既不符合保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)規(guī)范、也有違普通人對(duì)重大疾病保險(xiǎn)金認(rèn)知的修改，極其隱蔽地掩蓋了2年后方可獲得重大疾病保險(xiǎn)金賠付的特殊規(guī)定，應(yīng)屬無(wú)效約定。

法院裁判理由

本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

本案中，雙方對(duì)案涉保險(xiǎn)合同的第 2.3.1.1（一）（2）中的首次重大疾病保險(xiǎn)金及額外重大疾病保險(xiǎn)金的相關(guān)條款存在爭(zhēng)議。從案涉合同條款可見(jiàn)，首次重大疾病保險(xiǎn)金及額外重大疾病保險(xiǎn)金與第 2.3.1.1（一）（1）首次重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的條款文字表述清晰，條款內(nèi)容不存在無(wú)法理解或歧義。但依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條以及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）（2020 年修正）》第九條的規(guī)定，案涉保險(xiǎn)合同條款明確列明“等待期（90天）”，又附設(shè)2年后確診方可賠付的條件，案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于首次重大疾病保險(xiǎn)金及額外重大疾病保險(xiǎn)金的相關(guān)條款中附設(shè)“2年后”，顯然屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人即被告應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。原告提交的案涉保險(xiǎn)投保截圖中未有對(duì)上述條款作出明確說(shuō)明；人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)中未有對(duì)上述條款作出說(shuō)明的記載；被告對(duì)原告的電話(huà)回訪中也僅提及保險(xiǎn)具有“疾病等待期”，在案涉保險(xiǎn)合同明確約定等待期90天的情況下，被告未能在回訪中對(duì)上述條款中的“2年”作出明確說(shuō)明。

二審法院主要裁判理由中，關(guān)于提示和明確說(shuō)明，與一審的保持一致；關(guān)于案涉保險(xiǎn)理賠金利息，支持了張?zhí)m的上訴主張。

裁判主文