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保契銳評(píng)

《名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬醫(yī)療費(fèi)的》一夜刷屏。

隨后，安徽省醫(yī)療保障局通報(bào)稱，涉事的蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。

如果，這位名校博士的父親有商業(yè)保險(xiǎn)，尤其是報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，其多付的這筆錢，除醫(yī)院套取的醫(yī)保費(fèi)用外，大概率需由商業(yè)保險(xiǎn)公司買單，當(dāng)然，如果其沒有商業(yè)保險(xiǎn)，則只能個(gè)人自付。

今天，我們不討論個(gè)人自付的問題。畢竟，百姓苦醫(yī)保久矣。

僅就商業(yè)保險(xiǎn)而言，其對(duì)醫(yī)保卻是既想親近又在內(nèi)心無數(shù)次的Diss。

01

醫(yī)療三大痛點(diǎn)不解

商業(yè)健康險(xiǎn)的終極趨勢(shì)只有沒落

近年來，商業(yè)保險(xiǎn)公司涉及與醫(yī)保相銜接的主要有三類保險(xiǎn)產(chǎn)品，一是保費(fèi)用，具體而言又包含兩類，一類是跟著基本醫(yī)保走，?；踞t(yī)保報(bào)銷后剩余的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，這亦是市場(chǎng)上常見的報(bào)銷型商業(yè)健康保險(xiǎn)；另一類是保全口徑醫(yī)療費(fèi)用，只要醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后都在保障范圍之內(nèi)。當(dāng)然，對(duì)于后者，近年來已愈發(fā)少見，畢竟，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療手段尤其是過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高等問題，保險(xiǎn)公司完全沒有任何的“對(duì)抗能力”。作為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司越來越習(xí)慣對(duì)其敬而遠(yuǎn)之。

二是保病種，更多體現(xiàn)在重疾險(xiǎn)等險(xiǎn)種上。但對(duì)于此類保險(xiǎn)，亦出現(xiàn)了一個(gè)問題，由于與醫(yī)保數(shù)據(jù)未能打通，精算假設(shè)的實(shí)際數(shù)據(jù)基礎(chǔ)也就不完整，導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)整體的重疾險(xiǎn)費(fèi)率居高不下，市場(chǎng)并未呈現(xiàn)出預(yù)期走勢(shì)。

三是保項(xiàng)目，比如近兩年流行的腫瘤質(zhì)子療法等。但這類產(chǎn)品的問題不僅在于對(duì)預(yù)期發(fā)病率和使用率做精準(zhǔn)測(cè)算，還需對(duì)未來該類項(xiàng)目的費(fèi)用下行有足夠的信心。換言之，今天120萬一次的治療費(fèi)，保險(xiǎn)公司的精算需可準(zhǔn)確估算5年后，治療一次的費(fèi)用可以降到20萬，否則亦可能造成實(shí)際的虧損。

當(dāng)然，不管是何種類型的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其經(jīng)營(yíng)的基本邏輯都是風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償，但對(duì)于健康險(xiǎn)而言，除疾病的發(fā)生率這一自然風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)顯然更為明顯。

除了呼吁多年的醫(yī)保數(shù)據(jù)無法打通的問題外，“進(jìn)入醫(yī)院監(jiān)管難、本身議價(jià)能力弱、風(fēng)險(xiǎn)管控成本高”，則是商業(yè)保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)過程中的三個(gè)典型痛點(diǎn)。

對(duì)此，不管是保險(xiǎn)業(yè)還是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，基本已成共識(shí)。也正是基于此，業(yè)內(nèi)外專家對(duì)于近年來爆火的普惠保亦持謹(jǐn)慎態(tài)度。

今年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波在國(guó)務(wù)院新聞辦發(fā)布會(huì)上給出的數(shù)據(jù)顯示，截至今年五月，我國(guó)已在全國(guó)12個(gè)城市開展了醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用，以期通過試點(diǎn)方式推動(dòng)信息共享。但即便如此，前述醫(yī)療行為過程的三大痛點(diǎn)仍無解。

當(dāng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程風(fēng)險(xiǎn)（道德風(fēng)險(xiǎn)）無法管控時(shí)，其對(duì)其保障的結(jié)果自然亦無法控制。

換言之，對(duì)于經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)估、不能管控、不能議價(jià)時(shí)，其最終的結(jié)果只能是走向衰落，當(dāng)然，衰落會(huì)分兩種方式，一種是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而不斷提升費(fèi)率，進(jìn)而導(dǎo)致費(fèi)用過高，而自然衰落；一種是為了主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而主動(dòng)調(diào)整產(chǎn)品策略，變相退出相關(guān)市場(chǎng)。

對(duì)此，曾有醫(yī)療領(lǐng)域大V稱，如商業(yè)保險(xiǎn)公司不能參與醫(yī)療過程的稽核，保險(xiǎn)公司就不能什么都敢保。

02

道德綁架不解

純保障險(xiǎn)種亦是末路

在醫(yī)療費(fèi)用虛高這個(gè)熱點(diǎn)新聞之前，在保險(xiǎn)業(yè)亦有一個(gè)熱點(diǎn)。

不久前，網(wǎng)傳某公司調(diào)整內(nèi)部銷售政策，對(duì)某省停售某款意外險(xiǎn)。

消息一出，以地域歧視為大旗的聲討，蔓延網(wǎng)絡(luò)。

隨即，該公司迅速發(fā)布說明，聲明其嚴(yán)格遵守“社會(huì)公序良俗”。

對(duì)于新聞匱乏的行業(yè)以及常規(guī)公關(guān)的需求，如上說明或無不妥，但對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)，而言，或是又一致命打擊。

作為平滑風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，其本身就是基于大數(shù)法則來實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，以意外險(xiǎn)為例，其是基于我國(guó)有歷史記錄以來的意外發(fā)生概率來推演產(chǎn)品費(fèi)率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)為更多人提供保險(xiǎn)保障的目的。

但如果讓保險(xiǎn)業(yè)負(fù)責(zé)理賠的從業(yè)者聚到一起聊工作，地域一定是繞不開的話題。

騙保是與近代保險(xiǎn)業(yè)共生共存的一個(gè)話題，只要有保險(xiǎn)產(chǎn)品就會(huì)有騙保（保險(xiǎn)欺詐）存在。畢竟，保險(xiǎn)本身就是射幸的，也就給騙保創(chuàng)造了“騙”的土壤。

對(duì)此，保險(xiǎn)業(yè)通常會(huì)通過多種方式予以應(yīng)對(duì)，除在產(chǎn)品開發(fā)階段將騙保風(fēng)險(xiǎn)納入精算假設(shè)外（但會(huì)影響費(fèi)率，故騙保風(fēng)險(xiǎn)始終不能作為產(chǎn)品開發(fā)的核心關(guān)注），更多會(huì)在銷售端進(jìn)行控制，典型如對(duì)某些騙保高發(fā)區(qū)域?qū)嵭腥肯奘郏ňW(wǎng)傳案例中的情形，對(duì)某一地域人群全部限售），對(duì)某一區(qū)域?qū)嵭邢揞~銷售，典型如最高保額100萬元的產(chǎn)品，在某地保額最高限定為10萬元。

作為銷售為王的保險(xiǎn)業(yè)，主動(dòng)限制銷售一定是基于過往一定時(shí)期內(nèi)的理賠數(shù)據(jù)作出的應(yīng)對(duì)舉措。當(dāng)險(xiǎn)企在某地賠到賠不起的時(shí)候，自然要對(duì)銷售加以控制。

這是保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制的題中應(yīng)有之義。畢竟，如果加以控制，則除個(gè)別地域外的全體保險(xiǎn)消費(fèi)者的費(fèi)率會(huì)下調(diào)，而一旦不能控制，風(fēng)險(xiǎn)自然要在更大的范圍內(nèi)分?jǐn)?，分?jǐn)偟慕Y(jié)果自然是全員的費(fèi)率上調(diào)，因?yàn)槿绻麅H上調(diào)部分區(qū)域的費(fèi)率，亦會(huì)背負(fù)上地域歧視的惡名。

正如此前網(wǎng)絡(luò)上，包括部分媒體的聲音，當(dāng)?shù)赜蚱缫暢蔀楸ｋU(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制過程中的道德原罪時(shí)，保險(xiǎn)公司無疑又失去了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制的手段。

聲音不在大小。當(dāng)每個(gè)可以發(fā)聲的人都可以正確地理解行業(yè)，進(jìn)而為行業(yè)鼓與呼，這個(gè)行業(yè)一定會(huì)越來越好。

當(dāng)然，探求真相、理解事實(shí)需要不斷精進(jìn)，作為旁觀者，如上亦僅是一家之言。