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據(jù)媒體報道，國家金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局近日下發(fā)通知，要求相關(guān)機(jī)構(gòu)提供有關(guān)產(chǎn)品情況，包括部分特藥、靶向藥產(chǎn)品與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產(chǎn)品。

基本上，一提這三家TPA，就知道是“醫(yī)-藥-險”的事，這個商業(yè)模式在近年來一直被置于聚光燈之下，從市場到監(jiān)管，疑慮之聲不絕于耳。

2022年8月，原銀保監(jiān)會專門發(fā)文點(diǎn)名“藥轉(zhuǎn)?！碑a(chǎn)品，后者作為創(chuàng)新便很快偃旗息鼓。所謂的“藥轉(zhuǎn)?！?，與一般健康險面向健康體、分?jǐn)偽磥砘疾淼睦碣r風(fēng)險不同，而是面向已經(jīng)確診疾病的患者。這就違反了保險最基本的射幸原理，本質(zhì)就是“偽保險”。

而這次北京監(jiān)管局的通知，顯然是擔(dān)心“通道業(yè)務(wù)”仍在滋生。而“創(chuàng)新支付”的灰色空間究竟有多大，也是業(yè)界持續(xù)觀察和關(guān)注的焦點(diǎn)所在。

看上去很美

本次排查應(yīng)該還是與“藥轉(zhuǎn)保”相關(guān)，盡管被點(diǎn)名，這個模式在市場是否就銷聲匿跡，監(jiān)管需要跟蹤和甄別，以作出判斷。

這個模式看上去很美，但天下沒有免費(fèi)的午餐?！八庌D(zhuǎn)保”的參與者眾多，包括保險公司、醫(yī)藥企業(yè)、TPA和患者四方，簡單說就是患者向保險公司投保，保費(fèi)低于藥品售價；醫(yī)藥企業(yè)可以賣給患者特價藥的原因則在于購買健康險后有增值稅抵扣；TPA則因聚攏起大量患者而獲得了平臺的議價權(quán)，這也是這些年屢見不鮮的互聯(lián)網(wǎng)流量打法。而保險公司的收益則在于走量，做大保費(fèi)規(guī)模。但如果算一算細(xì)賬，多是“賠本賺吆喝”。

雖然各取所需，但一方面，整個模式的底層邏輯就是不同產(chǎn)品的稅率及稅優(yōu)不同，購買健康險有增值稅抵扣，說到底還是國家兜底買了單；另一方面，保險公司似乎是唯一的“大冤種”，雖然收獲了保費(fèi)規(guī)模，但這個通道業(yè)務(wù)，不僅沒有通道費(fèi)，還要搭上自己的人力成本，是典型的短期行為和短視行為。

保險自有規(guī)律

事實(shí)上，整個模式鏈條中，最受益的，或者說最積極的，應(yīng)該是醫(yī)藥企業(yè)。隨著國產(chǎn)創(chuàng)新藥的發(fā)展，為了打開更多的渠道賣藥，無論是進(jìn)入醫(yī)院，還是進(jìn)入藥房，倒逼出這種異化的創(chuàng)新支付模式，通過保險渠道變相降價，既在現(xiàn)階段多賣藥，又托住了醫(yī)保價格，不至于在未來成為“便宜藥”。

但保險自有規(guī)律，雖然我們一直提倡保險公司要走出大規(guī)模同質(zhì)化競爭，多供給定制化、個性化、高端化的產(chǎn)品和服務(wù)，但前提是符合保險的基本規(guī)律，也就是基于大數(shù)定理和射幸原則而形成的業(yè)務(wù)才叫保險。有悖于此的，都會遭遇市場的反噬。

保險做的就是給風(fēng)險定價的生意，如果只是為了沖保費(fèi)規(guī)模，抑或是虛增保費(fèi)，就是掩耳盜鈴了。這樣的保費(fèi)規(guī)模，對整個行業(yè)而言毫無益處，“藥轉(zhuǎn)保”產(chǎn)品如果設(shè)計(jì)不當(dāng)，保險公司還可能賠本賺吆喝。另一方面，這樣異化的保費(fèi)規(guī)模，失真的數(shù)據(jù)，也會對行業(yè)監(jiān)管和宏觀調(diào)控形成干擾。

特別是在當(dāng)下經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，著力于防范系統(tǒng)性金融風(fēng)險，監(jiān)管從嚴(yán)趨強(qiáng)，金融創(chuàng)新不能還是走通道的老路。

TPA何去何從

對保險公司而言，健康險業(yè)務(wù)容易上規(guī)模，容易出爆款，因此也是“創(chuàng)新”迭出之地。而在這個過程中，TPA時不時露出，成為健康險的一個關(guān)聯(lián)詞。

在“藥轉(zhuǎn)保”撞上監(jiān)管墻之后，TPA們各自尋找突圍方向。有的發(fā)力線下藥房，更偏重于“藥”；有的則發(fā)力特藥險和惠民保，仍寄情于“險”。前者的代表是圓心科技，而后者的代表則是鎂信健康。

惠民保雖然眼下沒有監(jiān)管風(fēng)險，并且受到地方政府部門的站臺和背書，但惠民保能否成為TPA的長期飯票，并不好說。自2020年席卷全國以來，伴隨其商業(yè)模式能否跑通的質(zhì)疑也水漲船高。道理顯而易見，低保費(fèi)和高賠付之間存在著太多的不可能和不確定，特別是惠民保醫(yī)保化的趨勢有所抬頭，這種未來“賠穿”的風(fēng)險，絕對不是杞人憂天。

在這種情況下，TPA也面臨著同樣的市場風(fēng)險。如何打通“醫(yī)-藥-險”是大健康賽道的重要細(xì)分方向，但如何找到正確的方向，市場還在試錯中。