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——前言——

保險(xiǎn)公司在面對(duì)代謝綜合征患者的理賠申請(qǐng)時(shí)，往往會(huì)將其做的袖狀胃切除手術(shù)（縮胃手術(shù)）歸類為整形美容手術(shù)，主要是因?yàn)榛颊叩耐庥^確實(shí)會(huì)在手術(shù)后發(fā)生改變。然而，這種以外觀為標(biāo)準(zhǔn)的分類方式顯然忽略了手術(shù)的實(shí)質(zhì)性目的，即改善患者的整體健康狀況。在這種情況下，保險(xiǎn)公司基于對(duì)手術(shù)性質(zhì)的片面理解，沒(méi)有充分考慮手術(shù)對(duì)患者健康的積極影響，從而導(dǎo)致理賠糾紛的發(fā)生。

投保險(xiǎn)種：醫(yī)療險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：代謝綜合征

拒賠理由：縮胃減容手術(shù)屬于美容手術(shù)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

爭(zhēng)議金額：2萬(wàn)余元

被告保險(xiǎn)公司辯稱

根據(jù)原告的出院記錄中自訴體重呈進(jìn)行性增長(zhǎng)，曾通過(guò)運(yùn)動(dòng)飲食、藥物等方法控制體重，效果欠佳入院治療，后行腹腔鏡減容術(shù)+雙通路術(shù)，出院第一診斷為代謝綜合征，代謝綜合征屬于肥胖癥，行腹腔鏡減容術(shù)+雙通路術(shù)一般用于減肥治療。

（相關(guān)免責(zé)條款）

根據(jù)入院記錄及原告的陳述，此次治療是屬于減肥治療，根據(jù)保險(xiǎn)合同責(zé)任免除部分第七條約定：下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（一）減肥治療、戒酒治療、戒毒治療、心理治療、脫發(fā)健發(fā)治療、性功能障礙治療、睡眠障礙治療、飲食障礙（貪食癥、厭食癥）治療、視力矯正治療的費(fèi)用。本次治療不屬于保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任，被告不予承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。

原告代理律師指出

1. 肥胖表現(xiàn)屬于代謝綜合征的醫(yī)學(xué)表現(xiàn)之一，但并非因減肥需要而進(jìn)行的手術(shù)

2. 原告系因疾病原因并根據(jù)醫(yī)生建議行使的手術(shù)治療，手術(shù)目的并非減肥，而是為了治療代謝綜合征及糖尿病，是為了身體健康采取的合理且必要的治療手段。

3. 被告對(duì)免責(zé)條款未盡到提示、明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。

法院判決要旨

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的訴訟主張?zhí)峁┏浞值暮戏ㄓ行У淖C據(jù)予以證明，沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其提出的事實(shí)主張的，承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

本案中，原告因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，被診斷為“2 型糖尿病”，因藥物治療無(wú)果入院治療，以診斷病癥為“2 型糖尿病、代謝綜合征、鼾癥”住院，住院期間醫(yī)院針對(duì)診斷疾病決定行“腹腔鏡胃減容術(shù)+雙通路術(shù)”予以治療，病歷中并未載明是原告系為達(dá)到減肥目的而實(shí)施上述手術(shù)。

被告以“胃減容手術(shù)+雙通路術(shù)”屬于減肥治療作為抗辯意見(jiàn)，對(duì)該抗辯意見(jiàn)并未提供有效證據(jù)予以證明，故法院對(duì)被告該抗辯意見(jiàn)不予采納。

（判決結(jié)果）

最終法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金2萬(wàn)余元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。

縮胃手術(shù)的治療效果

我們需要認(rèn)識(shí)到縮胃手術(shù)對(duì)代謝綜合征患者的治療效果。代謝綜合征往往伴隨著肥胖、高血壓、高血脂等多種疾病，而縮胃手術(shù)通過(guò)調(diào)整胃的容積，有助于患者實(shí)現(xiàn)體重的控制和相關(guān)疾病的改善。這一手術(shù)的主要目的是治療疾病，而非單純的美容目的。

合理性和必要性的醫(yī)學(xué)認(rèn)可

縮胃手術(shù)作為一種被廣泛接受的醫(yī)學(xué)手段，其合理性和必要性得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。許多醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐證明，縮胃手術(shù)對(duì)于代謝綜合征的治療效果顯著，有助于患者提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，保險(xiǎn)公司不應(yīng)簡(jiǎn)單地將其歸類為美容手術(shù)，而是應(yīng)該充分考慮其在醫(yī)學(xué)上的合理性和必要性。

總而言之，縮胃手術(shù)對(duì)于代謝綜合征患者是一項(xiàng)治療手段，其醫(yī)學(xué)治療的必要性不容忽視。保險(xiǎn)公司在核賠時(shí)，有責(zé)任深入地思考這一問(wèn)題，確保其決策是基于醫(yī)學(xué)事實(shí)和患者實(shí)際需求而做出的。