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病歷主訴記載錯誤？法院判賠！

2023年08月30日
16:02
來源：公眾號弈賠
作者：

裁判要旨

病志中被保險人主訴既往病史不能構(gòu)成法律意義上的自認，另外，醫(yī)學(xué)診斷系專業(yè)領(lǐng)域知識，在無證據(jù)證明被保險人于投保前存在既往病史的相關(guān)診斷或治療的情況下，保險人以被保險人單方主訴的病史作為拒賠理由，事實依據(jù)不足。

基本案情

2019年6月17日，唐某與某保險公司簽訂了《人人安康百萬醫(yī)療保險合同》，合同2.2.1條約定：被保險人因下列原因而支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任(5)在獲得被保資格前所患既往癥(釋義見8.26)及保險單特別約定的除外疾病。

2020年5月4日，唐某因頭暈入住蓋州同濟醫(yī)院，診斷為腦梗塞，至5月14日出院。2020年5月25日，入住蓋州市中心醫(yī)院，診斷為腦梗死。2020年6月12日，入住營口市中心醫(yī)院，診斷為大面積腦梗死，至6月17日出院。2020年6月18日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷為腦壞死，至7月3日出院。2020年11月3日入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷為缺血性腦血管病、多發(fā)腦動脈狹窄，至11月17日出院。五次住院共花費醫(yī)療費扣除醫(yī)保報銷費用，尚有124946.72元自行支付。蓋州市中心醫(yī)院2020年5月25日住院病志記載：“既往史：疾病史：陳舊腦血栓7年無后遺癥”。其余四次住院病志均無此表述。

保司主張

被保險人住院病志記載：“既往史：疾病史：陳舊腦血栓7年無后遺癥”，在投保前存在既往病史，屬于保險合同約定的保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的情形。

法院判決及理由

一審法院認為：

雖然蓋州市中心醫(yī)院2020年5月25日住院病志患者主訴有“既往史：疾病史：陳舊腦血栓7年無后遺癥”的記載，但其余前后四次住院病志中均無此類表述，保險公司亦未提供唐某投保前因腦梗住院治療或醫(yī)保報銷的相關(guān)證據(jù)。病志中患者主訴的既往病史不能構(gòu)成法律意義上的自認，故保險公司僅依據(jù)一次住院病志上患者主訴的既往病史抗辯屬于保險合同約定的拒賠情形，證據(jù)不足。保險人賠償被保險人唐某醫(yī)療費114946.72元。

二審法院認為：

雖2020年5月25日住院病志記載患者主訴疾病史陳舊腦血栓7年無后遺癥，但醫(yī)學(xué)診斷系專業(yè)領(lǐng)域知識，在卷證據(jù)中并無被上訴人于投保前存在既往病史的相關(guān)診斷或治療，上訴人以患者單方主訴的病史作為拒賠理由，事實依據(jù)不足。另外，案涉保險合同中關(guān)于該部分的免責(zé)條款，上訴人并無證據(jù)證明其已盡到充分告知義務(wù)，故上訴人拒絕理賠的理由不成立，對其主張不予支持。駁回上訴，維持原判。