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探理I保險事故近因難以確定情況下保險賠付和訴訟舉證規(guī)則

2023年07月24日
13:55
來源：公眾號弈賠
作者：

裁判要旨

保險事故發(fā)生之近因難以確定的情況下，人民法院可酌情按比例判付保險金。保險金申請人在舉證無惡意規(guī)避的情況下只需盡初步的證明，證明發(fā)生了保險事故。保險人由于具有專業(yè)的經(jīng)驗和技術優(yōu)勢，由其承擔是否系意外死亡的舉證責任更為合理。

案情簡介

2019年12月7日，袁某向保險公司投保了意外傷害險，保險期間為2020年1月1日零時起至2053年12月31日二十四時止。身故受益人為其法定受益人謝某。保險條款約定：若被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉?，保險公司應給付意外身故保險金。

2021年1月18日，袁某騎摩托車行駛時摔倒在地，路人發(fā)現(xiàn)后撥打120，將袁某送至某人民醫(yī)院搶救。根據(jù)事發(fā)地監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)時袁某單獨駕駛摩托車進入畫面，未及停穩(wěn)車輛，緩緩倒至路邊。送醫(yī)后，醫(yī)院急救中心院前急救病歷記載顯示，袁某“神志恍惚，呈淺昏迷，頭面部多處擦傷，滲液，額顳部中度腫脹，雙側眼眶青紫腫脹，雙側鼻腔可見淡紅色不凝固液體流出……”，初步印象為“腦外傷待排？顱內(nèi)出血待排？”。

經(jīng)醫(yī)院CT檢查，診斷為“1.左側顳部頭皮血腫，存在運動偽影，顱內(nèi)出血待排”。后袁某在CT檢查過程中突發(fā)意識喪失，呼之不應，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，記載被保險人袁某直接死亡原因為“呼吸心跳驟停”，或情況為“急性心肌梗死？”，后醫(yī)院針對前述記載出具情況說明，確認因上報需要，“急性心肌梗死？”僅作為推測，不作為診斷依據(jù)，以門診病歷初步診斷“腦外傷？顱內(nèi)出血待排？”為診斷依據(jù)。

袁某的尸體于2021年1月20日火化。受益人于同年1月22日向太平洋人壽申請理賠。

爭議焦點

一、一審法院酌情以70%判定太平洋人壽承擔保險責任，是否合法適當。

二、袁某是否系意外死亡的舉證責任由保險金申請人承擔還是由保險人承擔。

法官判決理由

1、對于第一項爭議焦點，在被保險人死因不明的情況下，根據(jù)《保險法司法解釋三》第二十五條規(guī)定：被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定,當事人請求保險人給付保險金的,人民法院可以按照相應比例予以支持。該條闡明在保險事故發(fā)生之近因難以確定的情況下，人民法院可酌情按比例判付保險金。

經(jīng)法院查明，袁某在事故發(fā)生時有雙手抱頭、劇烈嘔吐、左側顳部頭皮血腫等現(xiàn)象。在醫(yī)療救治過程中相關病例未明確死亡原因，同時事故現(xiàn)場監(jiān)控也并未完整記錄整個事故發(fā)生過程，因此袁某是否因病倒地致傷而死亡亦或直接因意外倒地而死亡已無法通過客觀證據(jù)證明。一審法院結合案件事實和理賠時間等因素，依據(jù)《保險法司法解釋三》第二十五條酌定70%保險金賠付比例并無不當。至于上訴人主張被保險人系因疾病導致死亡，亦無客觀證據(jù)予以證明，就此主張本院不予認可。

2、對于第二項爭議焦點，一方面，根據(jù)保險法規(guī)定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料，說明保險金請求權人需要提出相應的證據(jù)證明發(fā)生了保險事故，其需盡初步的證明義務。謝某舉證無惡意規(guī)避的行為，不應對其舉證責任過于嚴苛，可以認定謝某對袁某系意外死亡盡到了舉證義務。

另一方面，保險人有權以保險合同未成立、解除、無效或損失系除外原因造成等為由主張免責，但是抗辯的同時必須承擔相應的舉證責任。在本案原告已盡到初步證明義務的情況下，此時，對于袁某的確切死因的確定問題上，保險公司具有專業(yè)的經(jīng)驗和技術優(yōu)勢，對程序也比較熟知，故其舉證能力相對更強，由其承擔相應的舉證責任更為合理，保險公司也應當在接到通知后及時對袁某的確切死因進行查勘，如果查勘后對其死因仍存有異議，可要求通過科學手段如尸檢來確定，保險公司未采取前述措施，將死因不明的意外死亡直接推定為非意外傷害死亡，證據(jù)不足，法院不予采信。保險人仍應承擔理賠責任。

案例探討

一般而言，保險賠付訴訟雙方爭議之焦點即為申請人主張保險事故及損失確已發(fā)生，保險人應按約賠付，保險人則認為事故非屬保險事故或由于除外原因造成，保險人無需賠付。由此可見保險賠付訴訟的舉證責任分配問題值得探討。

以保險事故的發(fā)生原因為舉證對象可劃分為引起保險事故發(fā)生的事件(保險事故的直接原因)和引起該事件的原因(保險事故的間接原因)兩個部分，而這兩個部分應由保險金請求權人與保險人分別承擔舉證責任。具體而言:

1.保險金申請人的證明責任

(1)保險合同成立并合法有效

保險金申請人于起訴時，應向法院提交保險單、保險證及相應條款。但是，申請人因客觀特殊原因無法提供完備的合同條款但能夠證明合同關系存在的，作為存有格式保險單的保險機構也有義務提供相應合同。

(2)保險事故確系在保險期間發(fā)生

該項證明對象包括兩個內(nèi)容:一是事故發(fā)生在保險期間內(nèi):二是某項承保危險與事故的發(fā)生有直接的因果關系。實務中，該項證明責任可細化為提交事故發(fā)生的時間、地點、性質(zhì)、情節(jié)、結果等證明資料。

需要說明的是，保險事故認定的舉證責任到位與否應視投保險種、舉證能力、主觀過錯、履行義務程度、客觀原因等多種因素的差別作出正確合理的認定。

（3）被保險人或受益人確已遭受損失

被保險人、受益人必須證明損失是客觀存在和直接的。

2、保險人的證明責任

保險人不能證明事故是由除外原因造成，保險人的拒賠理由不能成立，應當繼續(xù)舉證，當事件處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時，保險人主張免責抗辯，就應承擔舉證不能的敗訴的風險。案涉保險公司完全可以通過申請尸檢探明死亡的真正原因，但放棄了這一方式，說明保險公司舉證義務未履行到位，不利后果由保險人承擔。