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——前言——

病理報告等醫(yī)療文檔的診斷信息可以為我們提供寶貴的健康信息，但部分患者除了聽取醫(yī)生的專業(yè)意見外還常常依據(jù)醫(yī)學(xué)報告中的一些描述來解讀自己的疾病狀態(tài)，這也導(dǎo)致了認知不足的患者對自身健康狀況出現(xiàn)誤判，進而在健康告知中做出與實際不符的回答，導(dǎo)致在理賠時被保險公司以未如實告知為由拒絕賠償。

家住海南的張先生便遇到了這種情況。

投保險種：互助計劃轉(zhuǎn)重大疾病保險

出險事由：肺癌

拒賠理由：未履行如實告知義務(wù)

爭議金額：10萬元

爭議焦點

在原告自認為自身結(jié)節(jié)已明確診斷為良性的情況下，面對健康告知中“有沒有未明確診斷為良性的肺部結(jié)節(jié)”的詢問時回答“沒有”，是否構(gòu)成故意不履行如實告知義務(wù)，被告能否因此拒賠？

被告保險公司辯稱

案涉保險健康告知部分約定：擬加入相互寶老年防癌互助計劃的自然人既往及目前沒有下列疾病或癥狀：b.未明確診斷為良性的：肺部結(jié)節(jié)、乳房結(jié)節(jié)或腫塊、甲狀腺結(jié)節(jié)等。

原告在投保前的例行體檢中被診斷為肺結(jié)節(jié)，但投保時未如實，違反了如實告知義務(wù)足以影響被告承保決定，被告有權(quán)解除合同并拒絕承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

法院判決要旨

原告在投保前的多次CT診斷意見均為：右肺下葉背段小結(jié)節(jié)樣病灶，炎性纖維增殖灶可能性大，且有DR檢查“心肺未見異?！钡脑\斷意見。

（DR檢查診斷意見）

其作為沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通患者，據(jù)此推斷自身肺部結(jié)節(jié)為良性，尚屬合理，且根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，醫(yī)療機構(gòu)亦不會對相關(guān)結(jié)節(jié)做出明確診斷為良性的結(jié)論，被告要求投保人對“未明確診斷為良性的肺部結(jié)節(jié)”予以告知，該項義務(wù)要求過于嚴苛。

綜上，投保人不存在故意或者因重大過失未如實告知健康狀況的情形，被告據(jù)此解除保險合同并拒絕給付保險金的主張，無事實和法律依據(jù)，不予采納。

（判決結(jié)果）

醫(yī)學(xué)報告是醫(yī)生診斷疾病和制定治療方案的關(guān)鍵工具之一，其中的術(shù)語和專業(yè)表述常常需要醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗來準確理解。然而，大部分患者非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，對醫(yī)學(xué)材料的解讀往往只停留在表層。如同本案當事人，因檢查報告顯示“心肺未見異?！?，其根據(jù)普通人的理解誤認為其所患結(jié)節(jié)并無異常屬于良性結(jié)節(jié)應(yīng)屬合理，并根據(jù)自身理解在相關(guān)詢問中做出“沒有”的回答，在主觀上并無過錯，不能以此認定當事人故意不履行如實告知義務(wù)。

需要注意的是，健康告知是一個非常敏感且重要的環(huán)節(jié)，對自身健康的錯誤判斷可能導(dǎo)致自己在健康告知中提供不準確的信息，而錯誤的信息則會導(dǎo)致保險公司進行拒賠或產(chǎn)生不必要的糾紛，我們在投保前應(yīng)與醫(yī)生保持溝通，準確了解自身健康狀況，減少因誤解或錯誤判斷而引發(fā)的糾紛，確保理賠過程的順利進行。