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導(dǎo)讀

投保人向保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人投保兩年前曾切除腫塊。保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人做了切胃手術(shù)向保險(xiǎn)公司理賠遭拒訴至法院。

法院會(huì)支持被保險(xiǎn)人的主張嗎？請看以下案例！

案情回顧

（一）投保人通過網(wǎng)絡(luò)向某保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)

2019年10月3日，李女士作為投保人和被保險(xiǎn)人，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向某財(cái)險(xiǎn)公司投保了百萬醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2019年10月3日至2020年10月2日。

保障內(nèi)容為一般醫(yī)療保險(xiǎn)金300萬元，年度累計(jì)免賠額為10,000元；重大醫(yī)療保險(xiǎn)金300萬元，賠付比例為100%。

（二）保險(xiǎn)期內(nèi)被保險(xiǎn)人生病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)理賠遭拒

2020年9月份李女士因身體不適，到醫(yī)院檢查，被確診為代謝綜合癥。后經(jīng)住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)48,302.51元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付15,400.83元，個(gè)人支付32,901.68元。

就個(gè)人支付部分，李女士向保險(xiǎn)公司理賠遭拒。保險(xiǎn)公司認(rèn)為李女士的手術(shù)為保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除的減重手術(shù)，且投保時(shí)未如實(shí)告知在兩年前曾經(jīng)患腫瘤住院治療的既往病史，單方提出解除保險(xiǎn)合同。

李女士遂將保險(xiǎn)公司訴至法院，請求法院判令保險(xiǎn)公司賠償理賠醫(yī)療保險(xiǎn)金22,901.68元。

（三）法院審理認(rèn)定保險(xiǎn)合同有效判決保險(xiǎn)公司賠償被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)

法院審理后認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，雙方均應(yīng)按約履行。

案件的爭議焦點(diǎn)有二，1、李女士投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知義務(wù)；2、李女士就診醫(yī)藥費(fèi)是美容項(xiàng)目還是屬于疾病治療項(xiàng)目。

首先，關(guān)于李女士是否如實(shí)告知其既往病史，其作為投保人的如實(shí)告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司詢問的范圍和內(nèi)容。

李女士雖于2017年4月被診斷發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，但在2017年5月19日在醫(yī)院被診斷為（右胸壁）脂肪瘤且已被切除，不符合保險(xiǎn)公司提出的李女士明知自己患有（未被手術(shù)切除、無明確病例診斷的）的腫塊而未如實(shí)告知義務(wù)的情形，故認(rèn)為李女士履行了如實(shí)告知義務(wù)；

根據(jù)健康告知函，投保人需要告知的，僅是被保險(xiǎn)人是否患有未被手術(shù)切除、無明確病理診斷的腫塊。如腫塊已經(jīng)切除并有明確病理診斷，則并非健康告知詢問的范圍。

因此認(rèn)定李女士在本案中并不存在未如實(shí)告知的情形。其次，關(guān)于李女士的胃切除術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用是否屬于醫(yī)療費(fèi)用。

法院認(rèn)為，李女士進(jìn)行腹腔鏡垂直（袖狀）胃切除術(shù)，是醫(yī)院系在對李女士入院、術(shù)前進(jìn)行診斷均為代謝綜合征因被診斷為代謝綜合征及高血壓等疾病，并非為了減重的目的，術(shù)后診斷亦為上述病癥。

醫(yī)院其作為醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)，其采用的手術(shù)方案應(yīng)當(dāng)是針對李女士確診的疾病，故手術(shù)性質(zhì)不屬于減肥美容手術(shù)，屬于保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用。

最終判決，保險(xiǎn)公司賠償李女士醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金22,901.68元（醫(yī)療費(fèi)32,901.68元-免賠額10,000元）。

案件分析

本案涉及兩個(gè)爭議焦點(diǎn)，其中第二個(gè)焦點(diǎn)李女士的手術(shù)到底屬于美容還是醫(yī)療，法院查明的事實(shí)已經(jīng)將理由闡述得非常清楚，不再贅述。

本案涉及一個(gè)非常重要的爭議焦點(diǎn)，就是投保人投保時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)。

因這個(gè)義務(wù)牽涉保險(xiǎn)合同的效力問題，而保險(xiǎn)實(shí)踐中，這個(gè)問題又是保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司之間產(chǎn)生爭議最多的一個(gè)領(lǐng)域，尤其在目前大量保險(xiǎn)合同投保都通過網(wǎng)絡(luò)在線投保的情況下，故有必要把這個(gè)問題好好說下。

（一）投保人有如實(shí)告知義務(wù)

保險(xiǎn)法第16條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人的如實(shí)告知義務(wù)，是保險(xiǎn)四大原則的最大誠信原則的體現(xiàn)。保險(xiǎn)合同是一種射幸合同，射幸的意思就是保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在投保時(shí)并未發(fā)生，在保險(xiǎn)期間是否發(fā)生處于不確定狀態(tài)。保險(xiǎn)公司也是基于人群中的發(fā)生概率做的精算模型和定價(jià)假設(shè)。

假如保險(xiǎn)消費(fèi)者是在明知自己已經(jīng)患有保險(xiǎn)合同約定的疾病的情況下投保，也就是出險(xiǎn)的概率為100%，就不符合射幸原則了，也就是我們常說的逆選擇。逆選擇投保的客戶多了，保險(xiǎn)公司的賠款支出就會(huì)高于保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營就會(huì)面臨虧損而難以為繼。

為了防止保險(xiǎn)消費(fèi)者逆選擇投保，保險(xiǎn)公司就要在投保前了解被保險(xiǎn)人的情況，了解的方法就是設(shè)計(jì)了健康告知表或函，要求投保人進(jìn)行如實(shí)告知。保險(xiǎn)公司再根據(jù)投保人的告知情況，決定是否接受投?；蛘叽_定投保的費(fèi)率。

如果投保時(shí)投保人胡亂填寫健康告知，一旦理賠時(shí)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)消費(fèi)者未如實(shí)告知，就會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，要求解除合同或要求增加費(fèi)率。

也就是投保前是否根據(jù)保險(xiǎn)公司要求及提示如實(shí)告知健康事項(xiàng)，將直接影響保險(xiǎn)合同的效力。

（二）如實(shí)告知為詢問告知

《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

也就是保險(xiǎn)公司不詢問的內(nèi)容，不屬于投保人如實(shí)告知的范疇。本案雙方爭議較大的部分，就在于投保人的如實(shí)告知，到底有沒有履行。

本案中，保險(xiǎn)公司的健康告知，僅是被保險(xiǎn)人是否患有未被手術(shù)切除、無明確病理診斷的腫塊。如腫塊已經(jīng)切除并有明確病理診斷，則并非健康告知詢問的范圍。故認(rèn)為投保人履行了如實(shí)告知義務(wù)。

注:本案例的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為某滴保險(xiǎn)產(chǎn)品。筆者也注意到，某滴的投保前的健康告知事項(xiàng)已經(jīng)做了修改。

下圖為某互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司的健康告知事項(xiàng)，就需要對既往病史進(jìn)行詳盡的健康告知。如果保險(xiǎn)消費(fèi)者未根據(jù)要求告知，將面臨出險(xiǎn)后的拒賠風(fēng)險(xiǎn)。

（三）保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人未如實(shí)告知時(shí)怎么辦？

保險(xiǎn)法第16條第二款規(guī)定，投保人故意或者因重大過失，未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

也就是保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人的如實(shí)告知義務(wù)不符合要求時(shí)，可以提高費(fèi)率或先主張解除保險(xiǎn)合同。

根據(jù)保險(xiǎn)法第16條規(guī)定，解除保險(xiǎn)合同的時(shí)間為知道事由之日起30天內(nèi)。

白話總結(jié)

（一）對保險(xiǎn)公司：

既然保險(xiǎn)法規(guī)定的投保人的如實(shí)告知義務(wù)為詢問告知，這也就提示我們保險(xiǎn)公司，設(shè)計(jì)投保前的健康告知詢問函，詢問的內(nèi)容一定要周詳嚴(yán)謹(jǐn)。

（二）對保險(xiǎn)消費(fèi)者：

人身保險(xiǎn)的投保前的，健康告知函，直接關(guān)系保險(xiǎn)合同的效力。對于這個(gè)告知函，投保時(shí)一定要認(rèn)真對待，如實(shí)填寫。千萬不能隨便胡亂填寫，尤其在目前的大數(shù)據(jù)時(shí)代，看過病在醫(yī)院有記錄，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)保險(xiǎn)公司輕松就可以查出來既往病史。