猝死屬于疾病還是意外，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)賠？
- 2018年10月18日
- 17:06
- 來(lái)源：公眾號(hào)理賠幫
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但是，在保險(xiǎn)行業(yè)，“猝死”和“意外”有著本質(zhì)的不同。
首先看看他們的定義：
世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)于猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。從發(fā)病至死亡的時(shí)間在6小時(shí)之內(nèi)的死亡者皆為猝死，目前公認(rèn)的是發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡者多為心源性猝死。
保險(xiǎn)意義上的意外身故是指：指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事件。
再通過(guò)案例，來(lái)看看二者的區(qū)別
案例一
56歲的胡某，是福建省古田縣水口鎮(zhèn)的一位農(nóng)民，2017年12月30日夜晚，胡某在自己的宿舍意外死亡，其家屬同時(shí)向當(dāng)?shù)嘏沙鏊?20急救中心和兩家保險(xiǎn)公司報(bào)案。
保險(xiǎn)公司通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、分析，或者通過(guò)尸體解剖法醫(yī)認(rèn)定，來(lái)判斷死者的意外死亡是否屬于突發(fā)性猝死。
司法鑒定所根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供的醫(yī)療診斷證明和現(xiàn)場(chǎng)勘查，對(duì)胡某死亡作出法醫(yī)學(xué)鑒定意見：死者胡某系原有高血壓疾病的基礎(chǔ)上，頭部受到鈍性外力的作用導(dǎo)致急性特重型閉合性顱腦損傷，考慮誘發(fā)腦干功能衰竭導(dǎo)致突發(fā)性猝死。
因此，該案排除了意外死亡的可能性，并不屬于意外身故的賠償責(zé)任范圍，事后，死者家屬也承認(rèn)胡某生前患有高血壓疾病，死亡的直接原因是因?yàn)楦哐獕杭膊∫鸬摹?
案例二
2015年9月6日晚間，張某駕駛電動(dòng)車回家，途經(jīng)家門口小區(qū)附近時(shí)，突然倒地，送至醫(yī)院搶救時(shí)已無(wú)效死亡。
由于張某入院之前已經(jīng)死亡，死亡病因不能明確，無(wú)法確立診斷，市人民醫(yī)院最終給出的診斷為“猝死”。
張某于2014年在某壽險(xiǎn)公司投保個(gè)人綜合意外身故定期壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元。張某親屬主張意外身故賠償金時(shí)，某壽險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人猝死，非意外為由拒賠，而且該公司當(dāng)時(shí)并未要求尸檢。
那么，張某駕駛電動(dòng)車回家路上猝死，到底算不算意外？
猝死可能是因?yàn)椴±硇缘脑驅(qū)е碌?，也有可能是由于非病理性的原因?qū)е碌?。在保險(xiǎn)合同未事先明確約定的情況下，應(yīng)根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。
根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。
對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
某壽險(xiǎn)公司提出張某猝死屬于病理性死亡，而醫(yī)院的診斷證明書僅僅表明張某的死亡表現(xiàn)形式是猝死，未能查明張某猝死是否存在病理性原因，且亦未要求尸檢，應(yīng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任，舉證不能應(yīng)承擔(dān)不利后果，即向受益人賠付保險(xiǎn)金。
總結(jié)一下：
上述案例表明：猝死只是一種死亡的表現(xiàn)形式，而非死亡原因；而意外事故為非疾病事故，凡是與疾病有關(guān)的事故，或因疾病引起的事故，都不是保險(xiǎn)意義上的“意外事故”。
對(duì)猝死的原因，若投保人或受益人已及時(shí)報(bào)險(xiǎn)并協(xié)助保險(xiǎn)公司查證死亡原因，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。
若未報(bào)險(xiǎn)或已報(bào)險(xiǎn)但阻礙保險(xiǎn)公司導(dǎo)致原因無(wú)法查證，保險(xiǎn)公司失去查證死亡原因的機(jī)會(huì)，投保人、受益人應(yīng)承擔(dān)敗訴責(zé)任。
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