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近日，有用戶向我們咨詢了一個理賠糾紛案件，小編覺得這個案例比較有代表性，經(jīng)過投保人的授權(quán)后，用該案例在這里和大家探討一下。

先了解下事故經(jīng)過

2018年9月20日，投保人為自己77歲的父親購買了眾安保險公司的老年人綜合意外險，保額20萬，保費405元。

2018年12月11日，被保險人在家意外摔倒，當(dāng)日送三甲醫(yī)院急診，被保險人尊醫(yī)囑于當(dāng)晚回家觀察。

2018年12月15日，被保險人在家去世。醫(yī)院開具的死亡證明表明是意外摔倒導(dǎo)致腦溢血死亡，公安機(jī)關(guān)給予蓋章確認(rèn)。

2018年12月28日，保險公司對被保險人意外急診醫(yī)療費用賠付了531.55元。

2019年1月27日，保險公司發(fā)出身故險拒賠通知書。拒賠理由是被保險人身故非意外導(dǎo)致屬于疾病導(dǎo)致。

雙方爭議

保險公司認(rèn)為：是腦溢血導(dǎo)致了被保險人死亡，腦溢血屬于疾病，是意外險明示的除外責(zé)任，所以拒賠。

投保人認(rèn)為：被保險人生前沒有任何腦部疾病和能導(dǎo)致腦溢血的高血壓等醫(yī)療記錄，完全是因為這次意外摔傷引發(fā)的腦溢血，屬于意外傷害保險的責(zé)任范圍，應(yīng)該按照合同約定賠付20萬身故保險金。

事情的經(jīng)過大概就是這樣，其實這件事的爭議焦點在于意外摔傷導(dǎo)致被保險人腦溢血并死亡，算不算意外死亡？

站在保險公司的角度來看，其拒賠理由或因為這兩方面原因：

1.腦溢血是外在原因?qū)е?/span>

按照百度百科給出的腦溢血（腦出血）的定義，是指非外傷腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。發(fā)病原因多跟腦血管的病變有關(guān)。所以，保險公司認(rèn)為這是由于外部疾病引發(fā)導(dǎo)致的身故，不符合理賠條件。

2.無法證明摔倒是意外導(dǎo)致

由于被保險人是在家導(dǎo)致的摔傷。在出險的時候，估計被保險受益人只說是意外導(dǎo)致，卻沒有說明具體是如何摔倒的。

如果是老人在家正在走路，突然空中掉下一個花盆將老人砸倒，然后導(dǎo)致腦出血死亡，這種情況下就可以認(rèn)為是意外導(dǎo)致的。

而站在被保險人受益人這個角度，也有足夠理由認(rèn)為應(yīng)該理賠，理由如下：

1.就診的時候，醫(yī)生開的證明上面，寫的就是意外導(dǎo)致腦出血。而死亡證明上面，寫的也是這個原因，而且公安部門蓋章認(rèn)可了。那么，這種情況下就可以認(rèn)定是意外導(dǎo)致的死亡。

2.在保險合同里面規(guī)定了，自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該意外導(dǎo)致身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。

3.被保險人生前并沒有引發(fā)腦溢血的相關(guān)疾病，保險公司認(rèn)為由疾病引發(fā)的意外身故，需要保險公司舉證來證明。

除以上雙方各自理由外，本案還是一起典型的關(guān)于保險“近因原則”的理賠糾紛。

先來了解下“近因原則“：

近因原則是指風(fēng)險事故的發(fā)生與損失結(jié)果的形成，須有直接的后果關(guān)系，保險人才對發(fā)生的損失負(fù)有補償責(zé)任。

保險關(guān)系上的近因并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。

一般來講，近因原則有兩種標(biāo)準(zhǔn)，一種是時空標(biāo)準(zhǔn)，一種是效力標(biāo)準(zhǔn)。

有些人認(rèn)為本案中老人摔倒去了醫(yī)院又出院回家了，過了好幾天，摔倒和死亡之間肯定不是近因，這種就屬于時空標(biāo)準(zhǔn)。

不過，從效力標(biāo)準(zhǔn)來看：近因就是對保險事故的發(fā)生起直接、支配的決定性作用的因素；不一定是時間上的，但必須是最有效的。

在有多個行為或者事件連續(xù)發(fā)生造成損害的情況下，一般認(rèn)定最近的具有決定性作用的有效原因為近因。

但是，如果后因是前因直接的、必然的結(jié)果，或者說后因是前因的合理延續(xù)、自然延長的結(jié)果，那么前因為近因。

如果又有意外又有潛在疾病的情況，怎么算呢？有些疾病是隱性的，很多人可能并不知道。

這里又涉及到一個誘因的概念，誘因是指某些精神因素、體力活動或者輕微傷在單獨存在時，并不足以引起嚴(yán)重?fù)p傷或者致死，但在某些特殊情況下，能引起身體潛在的病變惡化而致重傷或者死亡。

以本案來看：摔倒有可能導(dǎo)致腦溢血，也有可能不導(dǎo)致腦溢血。但是，不摔倒則不太可能在當(dāng)時發(fā)生腦溢血。摔倒就是個誘因。

誘因常常是導(dǎo)致重傷或者死亡不可或缺的因素，但又很難說是直接的、或者主導(dǎo)性的因素。

一般認(rèn)為：誘因不足以構(gòu)成近因，但是很明顯，誘因與保險事故的發(fā)生有明顯的因果關(guān)系。

再回到這起理賠案件中，顯然，保險公司之所以拒賠，肯定是認(rèn)為摔傷和腦溢血之間不存在因果關(guān)系。

然而，對于是否存在必然因果關(guān)系有爭議的，最終由誰來判定呢？

不是醫(yī)院，也不是公安，也不是保監(jiān)會，

最終是要取決于法官的自由裁量。

所以，以上觀點只是從案件本身的分析，并無表明自己的立場，或者說是，持中間立場。因為這只是一起正常的保險合同糾紛，從客觀角度講，保險公司做出這樣的拒賠，也屬于正?，F(xiàn)象，畢竟被保險人是回到家中幾天后才去世的。這樣的“近因”判定更具有復(fù)雜性，也只有法官才有權(quán)威的裁量權(quán)。

假如，投保人真的起訴保險公司的話，小編認(rèn)為勝訴的可能性還是挺大的，因為在自由裁量權(quán)之下，法官往往會傾向于維護(hù)被保險人的利益。

這起案件的進(jìn)展情況我們還繼續(xù)關(guān)注，會第一時間與大家分享最新進(jìn)展。