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病歷不僅是醫(yī)生的診斷依據(jù)，還是保險(xiǎn)理賠的重要材料。

病歷有問題，后果是很嚴(yán)重的,輕則需要重新補(bǔ)充證明材料，耗時(shí)費(fèi)力；重則直接被保險(xiǎn)公司拒賠。

如果是病歷確實(shí)達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)，被拒賠還能接受。

而在實(shí)際理賠過程中，這種情況也不少見，提供的病歷材料與保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)有差，比如病歷文件形式有差別，或醫(yī)生在病歷上所寫與實(shí)際病情不符，也就是通常所說的病歷有“瑕疵”，這種情況導(dǎo)致理賠不順，甚至拒賠的情況也不少見。

那么，由于病歷有瑕疵，是否可以作為保險(xiǎn)公司的拒賠理由呢？

我們來看看下面這起真實(shí)案例：

01 投保情況

2013年11月19日，A君與新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司長春中心支公司（以下簡稱“保險(xiǎn)公司”）簽訂祥和萬家特享款兩全保險(xiǎn)合同及附加08特享款定期重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)金額為10萬元。

依據(jù)保險(xiǎn)條款約定，合同生效之日起一年后，初次發(fā)生重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定的保障金額即10萬元給付保險(xiǎn)金。

2015年2月16日，A君再次與保險(xiǎn)公司簽訂了三份康健吉順定期防癌疾病保險(xiǎn)合同，保障金額分別為2萬元、2萬元和3萬元。

依據(jù)保險(xiǎn)條款約定，合同生效之日起一年后，初次患本合同中所指的癌癥，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定的保障金額的五倍給付癌癥確診保險(xiǎn)金。

02 少做一項(xiàng)檢查被拒賠

2016年5月11日，A君因身體不適前往醫(yī)院治療檢查，后被確診為右乳癌。

確診后，A君向保險(xiǎn)公司申請理賠，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為“右乳癌CT2NOMOM 2 a期”的診斷并不明確，且門診手冊中診斷日期為5月5日，但病理診斷5月6日才出來，病歷當(dāng)中有一項(xiàng)檢查“乳腺鉬鈀攝片8*10英寸”對確診癌癥有重要意義，但對方并沒有進(jìn)行此項(xiàng)檢查，因此作出拒賠決定。

03爭議焦點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷瑕疵是否可以作為保險(xiǎn)公司拒賠理由？

被拒賠后，A君認(rèn)為其提供的病歷能夠證明確診為右乳癌，符合保險(xiǎn)合同約定的賠付情形，遂向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V保險(xiǎn)公司，請求獲得理賠。

04 法院這樣判

當(dāng)?shù)胤ㄔ航?jīng)審理認(rèn)為：當(dāng)事人對于自己的主張，有責(zé)任要提供證據(jù)。A君與保險(xiǎn)公司簽訂的四份保險(xiǎn)合同系雙方的真實(shí)意思表示，且不違法相關(guān)法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合法有效。

A君在庭審中提供的病歷能夠證明其患右乳癌的事實(shí)，被告雖基于病歷中瑕疵提出原告未患病的抗辯，但未對此提供相應(yīng)證據(jù)，且原告提供的醫(yī)院證明對病歷中的書寫瑕疵作出了合理解釋，故對被告的該項(xiàng)抗辯，不予支持。

依照《中華人民共和國合同法》第六條、第六十條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：

被告保險(xiǎn)公司于本判決生效后立即給付原告A君重大疾病保險(xiǎn)金人民幣10萬元，癌癥確診保險(xiǎn)金人民幣35萬元。

05 案例解讀

本案處理重點(diǎn)在于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病診斷病歷瑕疵效力的認(rèn)定。在司法實(shí)踐中，法院對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的瑕疵，應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否與案件爭議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等因素綜合考慮，區(qū)分病歷瑕疵屬于形式性瑕疵還是實(shí)質(zhì)性瑕疵。

具體到本案中，保險(xiǎn)公司因病歷中診斷的表述不明確，以及門診手冊中診斷的日期與病理診斷的日期不一致等瑕疵而認(rèn)為A君并未患病，拒絕賠償。但法院認(rèn)為這些瑕疵應(yīng)屬于形式性瑕疵，屬于醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫的管理存在漏洞，且經(jīng)過醫(yī)院出具證明，合理解釋了上述瑕疵發(fā)生的原因。

且經(jīng)過法官的調(diào)查，結(jié)合全案證據(jù)材料，通過事實(shí)印證A君提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷可以證明其患右乳癌的事實(shí)。不能因?yàn)椴v中的形式性瑕疵而否定整份病歷材料的真實(shí)有效性。