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隨著找理賠幫咨詢理賠問題的粉絲越來越多，而涉及“如實(shí)告知”的問題占據(jù)絕大部分，其中，有一些確實(shí)是投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)，另外也有存在保險(xiǎn)公司濫用“未如實(shí)告知”拒賠之嫌。

今天分享的案例，則可以幫助我們對此產(chǎn)生更清晰的認(rèn)知，指導(dǎo)我們投保時(shí)避免踩上“未如實(shí)告知”的“坑”，也有助于指導(dǎo)未來理賠的一些思路和方法。

來看看這則案例：

【基本案情】

2014年6月，L女士（投保人、被保險(xiǎn)人）向泰康人壽投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為20萬元。

2015年1月26日，L女士被診斷為右側(cè)甲狀腺癌，遂向泰康人壽申請理賠，被拒。

拒賠理由為：L女士投保前已經(jīng)患有右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，而在投保時(shí)未告知，嚴(yán)重影響被告承保決定，退還L女士已經(jīng)繳納的全部保費(fèi)5060元。

L女士不服泰康人壽理賠決定，遂訴至法院，請求法院判令泰康人壽賠付保險(xiǎn)金20萬元。

【爭議焦點(diǎn)】

L女士填寫《個(gè)人壽險(xiǎn)投保單》，投保單“詢問事項(xiàng)”第4頁“是否在過去2年內(nèi)做過以下一項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查（若是，在備注欄告知檢查項(xiàng)目、時(shí)間、原因、地點(diǎn)及結(jié)果）......”L女士勾選“是”。

第7項(xiàng)G欄“是有患有、被懷疑患有或接受治療過以下一種或幾種疾病，如甲狀腺或甲狀旁腺疾病等”，L女士勾選“否”。

“備注及特別約定欄”載明“被保人備注：單位每年年檢，指標(biāo)正常。2013年10月26日體檢醫(yī)院：瑞慈張江”。

但L女士在投保時(shí)未提交該體檢報(bào)告，該體檢報(bào)告關(guān)于甲狀腺外科檢查中表述為“未見異常”，而在超聲波診斷中載明“超聲提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)。建議定期復(fù)查，外科隨診”。

被告辯稱：

第一，投保人投保時(shí)未如實(shí)告知其患病，其已患病情形直接導(dǎo)致甲狀腺癌，屬于足以影響被告決定是否同意承保或者提供保險(xiǎn)費(fèi)率的重要事項(xiàng)，被告有權(quán)解除合同。

第二，投保人并未提交體檢報(bào)告，其在疾病詢問中均填寫“否”，被告因此未調(diào)取體檢報(bào)告審查。

雙方爭議焦點(diǎn)：L女士向泰康人壽投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，對于保險(xiǎn)人在投保單中列明的詢問事項(xiàng)的回答以及備注體檢時(shí)間、地點(diǎn)的行為，是否屬于已經(jīng)盡到如實(shí)告知義務(wù)？

【法院判決】

保險(xiǎn)法規(guī)定投保人的如實(shí)告知義務(wù)不在于將搜集風(fēng)險(xiǎn)評估有關(guān)的信息完全施加于投保人，而是讓其協(xié)助保險(xiǎn)人搜集相關(guān)重要信息，以彌補(bǔ)信息的不對稱。

保險(xiǎn)人仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)信息搜集和審查義務(wù)，該義務(wù)并不因投保人承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)而免除。

根據(jù)《個(gè)人壽險(xiǎn)投保單》的備注欄，可知泰康人壽在與L女士簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)知道存在2013年10月26日的體檢報(bào)告，泰康人壽作為謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)人，應(yīng)當(dāng)盡到一定的審查義務(wù)。泰康人壽在保單中設(shè)置對檢查事項(xiàng)的詢問，主要目的就是進(jìn)一步核實(shí)投保人所作陳述。

備注欄的內(nèi)容即是投保人對詢問事項(xiàng)中體檢事宜的進(jìn)一步明確，泰康人壽在操作過程中，只需審查體檢報(bào)告，也沒有不合理增加其負(fù)擔(dān)。

另外，體檢報(bào)告外科檢查與超聲波檢查兩部分對“甲狀腺”的結(jié)論表述不明確，L女士在回答詢問事項(xiàng)時(shí)可能難以把握，若以外科檢查為準(zhǔn)，亦無法認(rèn)定其存在未如實(shí)告知的情況。

且L女士已經(jīng)主動告知泰康人壽體檢事宜，可見并無隱瞞之意，而泰康人壽疏于進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮藢?shí)，就作出承保決定，使原告產(chǎn)生合理期待。

因此，泰康人壽無權(quán)解除合同，現(xiàn)投保人發(fā)生保險(xiǎn)事故，泰康人壽應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，其已經(jīng)退還的保費(fèi)5060元，應(yīng)當(dāng)予以扣除。

據(jù)此，上海市浦東新區(qū)人民法院一審判決：被告泰康人壽賠付原告保險(xiǎn)金194940元。

后被告提起上訴，二審法院經(jīng)審理后判決駁回上訴，維持判決。

【理賠啟示】

“如實(shí)告知義務(wù)”指投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，有將保險(xiǎn)標(biāo)的的重大情況如實(shí)向保險(xiǎn)人披露的義務(wù)。保險(xiǎn)交易是以風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)為內(nèi)容的交易，保險(xiǎn)人是否愿意承保投保人轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)，以及如何合理收取保費(fèi)，取決于其對風(fēng)險(xiǎn)的正確評價(jià)。

健康險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的健康狀況影響到保險(xiǎn)人對健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)定，根據(jù)保險(xiǎn)最大誠信原則，投保人有如實(shí)告知的義務(wù)。

通常，保險(xiǎn)人在投保單中列明“詢問事項(xiàng)”，多涉及既往病史，要求投保人如實(shí)作答，投保人未如實(shí)作答的，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同、拒絕賠償。理賠實(shí)踐中，“未如實(shí)告知”成為保險(xiǎn)公司拒賠的常見理由。

本案例通過對保險(xiǎn)人如實(shí)告知義務(wù)范圍的界定，明確了“保險(xiǎn)告知義務(wù)制度”的功能在于保險(xiǎn)人與投保人之間合理地分配搜集風(fēng)險(xiǎn)評估信息的責(zé)任，而非將搜集風(fēng)險(xiǎn)評估信息的責(zé)任完全施加于投保人。

投保人如實(shí)告知義務(wù)的范圍以“詢問”和“明知”為限，對于“明知”應(yīng)從主觀、客觀兩方面進(jìn)行審查；保險(xiǎn)人對投保人告知在特定情形下應(yīng)負(fù)一定的核實(shí)義務(wù)，未盡核實(shí)義務(wù)不得以投保人未如實(shí)告知進(jìn)行抗辯。

比如上述案例中，投保人主動告知了體檢的具體時(shí)間、地點(diǎn)，體檢報(bào)告是對投保人針對詢問所做回答更為專業(yè)的補(bǔ)充，已完全完成了協(xié)助保險(xiǎn)人了解、獲取關(guān)于被保險(xiǎn)人身體風(fēng)險(xiǎn)評估信息的義務(wù)。

保險(xiǎn)人作為謹(jǐn)慎而專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)，在投保人提供了明確的核實(shí)線索，且具備調(diào)取體檢報(bào)告手段的情況下，并未不合理增加其額外負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)予以核實(shí)，若未予核實(shí)，也視為其“應(yīng)知”的范圍，不得以該份粉體檢報(bào)告已載明的事項(xiàng)作為投保人未如實(shí)告知的抗辯。

本案的判決，既向購買健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)消費(fèi)者提示“如實(shí)告知”系其應(yīng)盡義務(wù)，又對保險(xiǎn)公司濫用“如實(shí)告知義務(wù)”拒賠予以糾正，有助于保障消費(fèi)者的權(quán)益，促進(jìn)健康險(xiǎn)領(lǐng)域健康發(fā)展。

案例來源：2014-2016年上海市浦東新區(qū)人民法院金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)十佳案例