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對人身險稍有了解的人會知道，投保人是有義務如實告知被保險人投保前健康狀況的，保險公司也會對此進行核保，像已患癌癥等重大疾病的客戶保險公司一般都會拒保，更別說再次患癌或重大疾病得到理賠。

而我們今天要分享的則是一個投保前已患癌癥，投保后再次患癌被拒賠而引起的官司。

閱讀本文你將學到以下知識

1、投保前已患癌癥未如實告知，怎樣界定是重大過失還是故意隱瞞？

2、業(yè)務員代填《投保單》責任如何界定？

3、投保人未如實告知，保險人審慎承保的義務能免除嗎？

4、理賠決定后保險公司的不誠信延續(xù)行為，是否需要為之前的理賠事故“埋單”？

案件基本情況

1. 2007年7月，陳女士患有甲狀腺癌并接受手術治療。

2. 2012年6月，陳女士向某人壽保險公司投保防癌疾病保險，附加重大疾病保險。在投保書上回答是否曾患有癌癥而接受治療時，勾選“否”，并簽字確認。合同約定，合同生效之日一年后，確診初次患癌癥，保險公司按本合同的基本金額的五倍給付癌癥確診保險金。

3. 2016年3月25日，陳女士身體不適入院治療，后診斷為：“1.左側甲狀腺伴左頸部淋巴結轉移；2.甲狀旁腺功能減低癥；右側甲狀腺癌術后”。

4. 術后，陳女士向保險公司申請理賠。

5. 2016年5月8日，該人壽保險公司以陳女士“不如實告知”為由作出拒賠決定。

6. 保險公司作出拒賠通知后，又扣劃收取了陳女士防癌疾病險和附加重大疾病保險的相應保險費。

7. 之后，陳女士提起訴訟，主張保險公司賠付防癌險、重疾險等保險費321800元。

案件焦點

投保人存在未盡如實告知義務的情形，但保險人并未選擇解除保險合同，而是仍繼續(xù)收取保費的行為，是否影響本案保險事故的賠付責任？

一審法院認為：

1、訂立保險合同時，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

保險人的代理人代為填寫保險單證后經(jīng)投保人簽字或蓋章確認的，代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示，但有證據(jù)證明保險人或者保險人存在《保險法》第一百一十六條、第一百三十一條規(guī)定的情形除外。

本案中，陳女士陳述《個人業(yè)務投保單》是由保險公司的業(yè)務員代為填寫，但沒有證據(jù)證明，故其在上面的簽名應視為真實意思表示。

3、陳女士否認曾患有癌癥而接受檢查或治療，故可認定其未盡如實告知義務。保險合同對保險責任作了明確約定，即被保險人初次患癌癥或重大疾病。“初次”按通常理解就是第一次，不存在兩種以上解釋。

4、保險免責條款也約定，被保險人在投保前已患癌癥，保險人不承擔責任，該免責條款作了足以引起投保人注意的加黑提示，應認定有效。

5、根據(jù)醫(yī)院的入院記錄，陳女士在訂立本案保險合同之前就曾患癌，不屬于保險責任范圍，且未如實告知其患癌精力，故保險公司以陳女士不如實告知為由拒賠并無不當。

綜上，對陳女士的訴訟請求，不予支持，判決：駁回陳女士的上訴請求。

陳女士不服一審判決提起上訴。

二審法院經(jīng)審理認為：

1、陳女士作為投保人，存在違反如實告知義務的情形。

2、與投保人的如實告知義務相對應，保險人也應履行詢問義務。投保單系由保險業(yè)務員代為填寫，投保人雖于“客戶聲明”落款處簽字，但投保所涉內容復雜、保險專業(yè)術語較多且字體較小，作為普通民眾難以注意全部內容，故應由保險業(yè)務員予以明確說明并有代填之現(xiàn)象。

3、作為保險人的代表，保險業(yè)務員銷售保險產(chǎn)品時是否有意夸大保險產(chǎn)品的保險責任范圍或刻意回避責任免除情形，均取決于保險人對其業(yè)務員的職業(yè)培訓及業(yè)務員個人的從業(yè)素養(yǎng)。而投保人同意由保險業(yè)務員代為填寫投保單，可見其作為普通個人對具有保險專業(yè)知識的從業(yè)人員及保險公司之信賴。

4、投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任，保險人亦應負有其業(yè)務員已向投保人具體詢問相關身體狀況之舉證責任。本案中，保險公司未舉證案涉投保單填寫時的詢問事項，故其無法證明其已履行相應詢問義務。

5、陳女士于投保前已患癌癥并經(jīng)治療，其若明知該發(fā)病情況致此后癌癥等重大疾病排除于保險責任外，在該疾病情況不存在查實障礙的情況下，其顯然不會故意隱瞞身體健康狀況而訂立案涉合同。故本案不能排除保險人未履行詢問義務或保險業(yè)務員回避不利于投保人條款，而致投保人因重大過失未履行如實告知義務的可能。

6、案涉的險種，保險責任范圍均被限定為被保險人初次患癌或重大疾病，故被保險人的身體健康程度對保險費率、保險人是否同意承保等方面均有重大影響，保險人在投保人經(jīng)詢問告知之余還應盡到謹慎審查的注意義務。

7、本案中，陳女士在投保前曾就醫(yī)于三甲醫(yī)院進行癌癥手術治療，且該疾病及治療情況均記載于醫(yī)院病歷存檔中，保險人極易通過體檢或其它方式知悉該發(fā)病情形。故法律雖規(guī)定投保人負如實告知義務，但不應免除投保人審慎承保義務。

8、陳女士再次發(fā)生癌癥治療后申請理賠，保險公司以未盡如實告知義務予以拒賠，但并未明確以本案癌癥發(fā)病情形不屬于保險責任范圍內的保險事故為拒賠理由，相反地，其拒賠后仍就案涉保險繼續(xù)收取相應保險費，在明知已不可能出現(xiàn)保險合同約定的被保險人初次患癌或重大疾病之情形的情況下，保險公司本可以選擇依法解除合同，但是，其卻繼續(xù)向被保險人收取保費、繼續(xù)履行合同。因此，保險公司的繼續(xù)收取保費行為，應當被認定為保險責任范圍條款其主動調整為不再局限于初次患癌或其他重大疾病，并效力追溯于變更前患病情形；否則，陳女士再次患或其他重大疾病，顯不屬于保險條款約定“初次”之情形，保險公司仍可以向本案所涉理由拒賠并繼續(xù)收取保費，此明顯構成對陳女士的不誠信甚至欺詐。

綜上，陳女士因重大過失未如實告知其曾患有癌癥之情形，并不實質影響本案理賠，其訴訟請求，于法有據(jù)，應予支持。二審法院判決：撤銷一審時的民事判決，判保險公司向陳女士支付保險金321800元。

理賠啟示

本案例特殊之處在于，被保險人在投保前已患有癌癥，在投保防癌和重大疾病保險后再次患癌被拒賠，保險公司在拒賠后仍收取保費以繼續(xù)履行合同，故而引發(fā)理賠訴訟。

縱使雙方對是否如實詢問及告知有爭議，保險公司本可以選擇解除合同、明確拒賠理由的方式讓己方處于有利的訴訟地位，但遺憾的是，保險公司放棄了解除合同的機會，仍然繼續(xù)收取保險費，也未明確指出非初次患癌癥或重大疾病保險責任范圍的事由，致使己方喪失有利時機，陷入極為不利的訴訟地位，并因此承擔理賠責任。

本案從保險人承保前后的義務履行規(guī)范角度，綜合雙方的履約行為，判斷保險人承保前后各環(huán)節(jié)存在的履約瑕疵，最終認定保險人應承擔理賠責任，以維護保險最大誠信原則。

若支持保險公司以不可能出現(xiàn)的保險事故為保險責任范圍而任意收取保險費，將助長保險公司違背保險宗旨、惡意兜攬類似保險業(yè)務之不良風氣。

保險公司也應引以為戒，推動人身保險行業(yè)誠信、規(guī)范經(jīng)營，樹立行業(yè)規(guī)則。

本文案例來源：中國裁判文書網(wǎng)