保險(xiǎn)類合同生效的等待期（觀察期、免責(zé)期）指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任。

這一期間是保險(xiǎn)公司為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)置的，目的是防止投保人明知自己將要發(fā)生保險(xiǎn)事故，而馬上投保以獲得保險(xiǎn)賠償?shù)男袨?，也就是防?逆選擇""帶病投保"。

如果明知風(fēng)險(xiǎn)必然發(fā)生在自己身上而去獲得保險(xiǎn)賠償，有違保險(xiǎn)合同的射幸合同性質(zhì)，這一情況對(duì)具有健康身體條件而投保的客戶有失公平。

因此，保險(xiǎn)公司的普遍做法是設(shè)立等待期，并會(huì)約定在等待期內(nèi)的相關(guān)事項(xiàng)。

閱讀本文你將學(xué)到以下知識(shí)：

1."初次確診"的定義以及該如何界定？

2.何為因?qū)е轮卮蠹膊〉南嚓P(guān)"就診"？

3.等待期內(nèi)"出險(xiǎn)"的舉證責(zé)任？

基本案情

投保：W先生（被保險(xiǎn)人）向某人壽保險(xiǎn)公司投保了一份重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元。2016年6月17日保險(xiǎn)合同生效。合同約定：被保險(xiǎn)人在合同生效之日起 90 天后因非意外的原因在確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種重大疾病，按本合同基本保險(xiǎn)金額給付基本重大疾病保險(xiǎn)金。

等待期內(nèi)檢查：2015年8月23日，W先生感覺(jué)身體不適到社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生建議去?？漆t(yī)院做檢查；同年8月26日到協(xié)和醫(yī)院檢查，醫(yī)院初步診斷為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，后W先生一直在協(xié)和醫(yī)院做檢查，診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，建議手術(shù)治療。

確診：同年9月25日至9月29日第一次住院，直到9月29日，W先生被確診為甲狀腺乳頭狀癌。

理賠：術(shù)后，W先生要求承保公司按照合同約定支付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定之"等待期"內(nèi)發(fā)生因?qū)е轮卮蠹膊〉南嚓P(guān)疾病就診，不承擔(dān)賠償責(zé)任，退還保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值，終止保險(xiǎn)合同。

W先生不服保險(xiǎn)公司理賠決定，遂訴至法院。

案件焦點(diǎn)

原告W先生等待期內(nèi)的"甲狀腺結(jié)節(jié)"是否為"重大疾?。谞钕侔?的初次確診？是否符合合同等待期內(nèi)因?qū)е?輕癥重疾"的相關(guān)疾病就診？某人壽保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任？

經(jīng)法院開(kāi)庭審理后

法院認(rèn)為

經(jīng)核實(shí)，×××保險(xiǎn)合同于2016年6月17日成立并生效，則合同的等待期最后一日應(yīng)為2016年9月14日。

原告自2016年8月23日在社區(qū)醫(yī)院被確診為甲狀腺結(jié)節(jié)并被要求到?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷，直至等待期的最后一日2016年9月14日期間，一直對(duì)所患甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行不斷的診斷和檢查，司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)指出，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)可結(jié)合超聲波顯像、CT檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、切除腫物行病理學(xué)檢查等方法予以診斷，其中對(duì)切除腫物行病理學(xué)檢查是確診甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。

原告W先生于2016年9月25日至9月29日第一次入院被協(xié)和醫(yī)院?？漆t(yī)生（保險(xiǎn)合同中也明確了重大疾病的診斷應(yīng)以醫(yī)院專科醫(yī)生做出為準(zhǔn)）確診為甲狀腺乳頭狀癌，至第二次入院的2015年10月22日進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺及峽部切除、頸淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺移植術(shù)手術(shù)，并通過(guò)對(duì)切除腫物行病理學(xué)檢查的方式確定為（左甲狀腺及結(jié)節(jié)）甲狀腺乳頭狀癌（多灶，經(jīng)典型），傾及甲狀腺旁軟組織，（右甲狀腺）甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型）。這種檢查方式被認(rèn)為是確診甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，因而也是更權(quán)威可信的標(biāo)準(zhǔn)。

W先生此前所做的超聲診斷報(bào)告、CT影像報(bào)告等，均顯示為疑似甲狀腺癌、甲癌可能性大，而未給出明確的診斷。其被確診為甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)間無(wú)論是第一次入院的2016年9月29日，還是進(jìn)行手術(shù)的2015年10月22日，均已經(jīng)超過(guò)了保險(xiǎn)合同規(guī)定的等待期的最后一日。

甲狀腺乳頭狀癌屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，屬于其中第一類惡性腫瘤。在等待期后患有重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)原告在等待期內(nèi)"因?qū)е轮卮蠹膊〉南嚓P(guān)疾病就診"的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任，即對(duì)原告在等待期內(nèi)所患甲狀腺結(jié)節(jié)屬于導(dǎo)致后來(lái)被確診為甲狀腺乳頭狀癌這一重大疾病的相關(guān)疾病予以證明。

法院認(rèn)為：

首先，相關(guān)疾病是指與重大疾病有一定因果關(guān)系的疾病，但在保險(xiǎn)合同中并沒(méi)有明確列舉相關(guān)疾病的內(nèi)容和范圍。

其次，鑒定結(jié)論中表明，引起甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)病有單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺癌等。鑒定意見(jiàn)表明了原告所患甲狀腺結(jié)節(jié)系甲狀腺乳頭狀癌所致，兩者存在直接因果關(guān)系，從該鑒定中可以推斷，原告所患甲狀腺結(jié)節(jié)恰恰是甲狀腺乳頭狀癌的表象，該結(jié)節(jié)最終被確診為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌是引起原告甲狀腺結(jié)節(jié)的真正原因，而并非是甲狀腺結(jié)節(jié)導(dǎo)致了甲狀腺乳頭狀癌，不屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的在等待期內(nèi)因?qū)е轮卮蠹膊〉南嚓P(guān)疾病就診。

鑒定結(jié)論中也明確了根據(jù)現(xiàn)有病歷資料，原告W先生不具備其他導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的病因。而原告所患甲狀腺結(jié)節(jié)被確定為甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)間已經(jīng)過(guò)了等待期，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

綜上，法院判決：被告某人壽保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告W先生保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

理賠啟示

從本案情況來(lái)看，原被告簽訂的保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)唯一而明確，即原告在合同等待期90天內(nèi)接受檢查，被查出"甲狀腺結(jié)節(jié)"是否屬于合同約定的重大疾?。谞钕侔┑木驮\，或者說(shuō)是在等待期內(nèi)是否屬于"初次確診"。

本案證據(jù)中等待期內(nèi)W先生此前所做的超聲診斷報(bào)告、CT影像報(bào)告等，均顯示為疑似甲狀腺癌、甲癌可能性大，但未給出明確的診斷。被告保險(xiǎn)公司也沒(méi)有證據(jù)證明原告在等待期內(nèi)確診為甲狀腺癌，也沒(méi)有對(duì)等待期內(nèi)所患甲狀腺結(jié)節(jié)屬于導(dǎo)致后來(lái)被確診為甲狀腺乳頭狀癌這一重大疾病的相關(guān)疾病予以證明。

而無(wú)論原告W先生首次住院治療2016年9月25日，還是進(jìn)行手術(shù)的同年10月22日，均已經(jīng)超過(guò)了保險(xiǎn)合同規(guī)定的等待期的最后一日。因此，本案出險(xiǎn)情況符合合同約定。

保險(xiǎn)合同的簽訂要求雙方講究誠(chéng)信，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)投保人趁自己身體好的時(shí)候投保，就會(huì)盡早依法獲得保障，就能避免不必要的情況發(fā)生。

對(duì)于購(gòu)買保險(xiǎn)的廣大消費(fèi)者來(lái)講，保險(xiǎn)合同中等待期的約定是事關(guān)能不能獲得保險(xiǎn)賠付的重要事項(xiàng)，在投保前還是有必要花費(fèi)時(shí)間搞清楚有關(guān)等待期的含義和具體約定內(nèi)容。

案例來(lái)源：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)