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很多人覺(jué)得保險(xiǎn)公司喜歡摳字眼，條款里埋“坑”，暫且不論保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)給你挖坑，倒是保險(xiǎn)公司給它自己挖坑的情況也不少見(jiàn)。

一起來(lái)看看今天這個(gè)案例，就是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司投保流程設(shè)計(jì)有“瑕疵”，最終吐下敗訴“苦果”。

案件始末

2013年年初，原告Y先生通過(guò)某保險(xiǎn)網(wǎng)站為自己購(gòu)買了一份某保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)，意外殘疾保險(xiǎn)金50萬(wàn)元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。

保險(xiǎn)合同第六條“意外傷殘保險(xiǎn)金”段落載明：

被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，以此事故為直接且單獨(dú)原因造成本合同所附《殘疾程度與給付比例表》所列傷殘之一者，本公司按照表中對(duì)應(yīng)的給付比例，乘以保險(xiǎn)金額，給付意外傷殘保險(xiǎn)金。該表中中按照殘疾程度分七個(gè)等級(jí)，第七級(jí)給付比例最低，給付比例為10%...

2013年5月15日，Y先生被小轎車撞倒，造成Y意外傷害，經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘，經(jīng)治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為48074元。

治療結(jié)束后，Y先生根據(jù)上述保險(xiǎn)單向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司以Y先生十級(jí)傷殘未達(dá)到合同約定的七級(jí)以上傷殘為由拒賠。

Y先生遂起訴保險(xiǎn)公司。

Y先生表示對(duì)《XX意外傷害保險(xiǎn)條款》及《殘疾程度與給付比例表》內(nèi)容均不知曉，其網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)只需在“投保申明確認(rèn)”下方勾選“我接受以上投保申明”即可確認(rèn)購(gòu)買，無(wú)須點(diǎn)擊相關(guān)保險(xiǎn)條款，網(wǎng)頁(yè)中也并未主動(dòng)彈出相關(guān)保險(xiǎn)條款內(nèi)容。

保險(xiǎn)公司確認(rèn)網(wǎng)頁(yè)中確無(wú)主動(dòng)彈出相關(guān)保險(xiǎn)條款內(nèi)容，需點(diǎn)擊相關(guān)鏈接才能閱讀相關(guān)保險(xiǎn)條款。投保申明確認(rèn)部分第三條載明：本投保人已閱讀該產(chǎn)品詳細(xì)條款，投保申明確認(rèn)下方有勾選“我接受以上投保申明”才能確認(rèn)購(gòu)買。保險(xiǎn)公司確認(rèn)本案并無(wú)書(shū)面保險(xiǎn)單，是通過(guò)電子郵件形式發(fā)送給嚴(yán)某龍的。保險(xiǎn)公司亦確認(rèn)并未以書(shū)面形式告知Y先生本案相關(guān)保險(xiǎn)條款。

需要點(diǎn)擊鏈接才能瀏覽完整條款的網(wǎng)絡(luò)投保頁(yè)面設(shè)計(jì)

被告保險(xiǎn)公司辯稱：

原告通過(guò)網(wǎng)站投保其保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，通過(guò)網(wǎng)站的鏈接閱讀并認(rèn)可該保險(xiǎn)產(chǎn)品所對(duì)應(yīng)的條款的內(nèi)容，是投保的必經(jīng)手續(xù)，Y先生是知曉和認(rèn)可保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)條款以《殘疾程度與給付比例表》或《意外燒傷與給付比例表》為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定被保險(xiǎn)人傷殘登記，故請(qǐng)求駁回Y先生的訴請(qǐng)。

法院經(jīng)審理認(rèn)為：

Y先生因事故造成人身傷害后經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定了傷殘等級(jí)，理應(yīng)可以通過(guò)人身保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司履行賠付義務(wù)，保險(xiǎn)公司辯稱所涉及的條款第六條及所附《殘疾程度與給付比例表》屬于列舉式條款，未能涵蓋全部人身傷殘，排除了部分被保險(xiǎn)人享有的權(quán)利，《附加XX行意外醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第六條限制了被保險(xiǎn)人獲得賠償?shù)臋?quán)利，上述條款均是直接涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益減少、風(fēng)險(xiǎn)加大等重大利益以及保險(xiǎn)人免除或減少保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容，且均為保險(xiǎn)人的格式條款。

按照法律的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作出提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

綜上，Y先生按照最低標(biāo)準(zhǔn)即給付比例10%主張意外傷殘保險(xiǎn)金，并無(wú)不當(dāng)，予以支持，保險(xiǎn)公司辯稱拒賠意外傷殘保險(xiǎn)金的理由無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，不予采信，并判決被告向支付原告保險(xiǎn)金。

一審判決后，雖然被告保險(xiǎn)公司不服提起上訴，但是二審法院還是維權(quán)原判，駁回了上訴。

知識(shí)點(diǎn)

1、網(wǎng)絡(luò)投保中免責(zé)條款提示和說(shuō)明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)

上述案例中，保險(xiǎn)公司雖然已經(jīng)用格式化的“投保人聲明”對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了提示并得到投保人肯定的反饋，即點(diǎn)擊確認(rèn)后投保才能完成。

但因其條款內(nèi)容并不是彈框式或者強(qiáng)制投保人閱讀等主動(dòng)、完整地展現(xiàn)在投保人面前，而是需要投保人請(qǐng)求才能閱讀，網(wǎng)頁(yè)上只有保險(xiǎn)條款的鏈接地址，但其條款鏈接有無(wú)被保險(xiǎn)人點(diǎn)擊均不影響保險(xiǎn)合同的訂立。

本案例中投保人否認(rèn)知曉相關(guān)條款，保險(xiǎn)公司的舉證也無(wú)法證明其已主動(dòng)向投保人履行了上述義務(wù)、

投保人如需閱讀相關(guān)條款，仍要點(diǎn)擊鏈接，這種方式來(lái)完成提示和明確說(shuō)明義務(wù)不符合《保險(xiǎn)法》及司法解釋規(guī)定，提示義務(wù)應(yīng)由保險(xiǎn)人主動(dòng)積極履行，而不是基于投保人的請(qǐng)求才被動(dòng)產(chǎn)生。

因此，也被認(rèn)定保險(xiǎn)人未能盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，有違誠(chéng)實(shí)信用原則，保險(xiǎn)條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的上述條款均不產(chǎn)生效力。

2、網(wǎng)絡(luò)投保中，保險(xiǎn)公司需對(duì)已盡說(shuō)明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任

網(wǎng)絡(luò)投保作為新型的保單方式，保險(xiǎn)公司無(wú)法留存投保單、保險(xiǎn)單等紙質(zhì)保險(xiǎn)憑證，而留存有網(wǎng)頁(yè)等電子數(shù)據(jù)作為保險(xiǎn)憑證，投保人主張保險(xiǎn)公司未將免責(zé)條款進(jìn)行提示或明確說(shuō)明的，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)此承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

通常的做法，保險(xiǎn)公司可以在網(wǎng)頁(yè)中免責(zé)條款部分進(jìn)行顏色加重或變色、字體加粗等形式進(jìn)行凸顯，同時(shí)，專門(mén)以單獨(dú)的鏈接要求投保人對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行閱讀并予以理解，并要求投保人明確是否要求保險(xiǎn)公司的工作人員對(duì)相應(yīng)條款再進(jìn)行口頭的明確說(shuō)明，投保人在網(wǎng)絡(luò)投保的同時(shí)，有必要的仍可以要求保險(xiǎn)公司工作人員對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行口頭說(shuō)明。

3、對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋

本案例保險(xiǎn)條款中的《傷殘程度與給付比例表》系保險(xiǎn)人自行制定，與《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等涉及人身傷殘認(rèn)定的相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)存在顯著差異，傷殘程度和等級(jí)均有所縮窄，不利于投保人、被保險(xiǎn)人和受益人。

在此情況下，以投保人Y先生作為普通消費(fèi)者的認(rèn)知能力，保險(xiǎn)公司理應(yīng)在訂立系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同過(guò)程中提請(qǐng)投保人予以充分關(guān)注和理解。

而保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明向Y先生交付保險(xiǎn)條款，Y先生亦否認(rèn)曾經(jīng)閱看條款全文，故可以認(rèn)定保險(xiǎn)公司未曾就保險(xiǎn)條款中的《傷殘程度與給付比例表》與相關(guān)人身傷殘認(rèn)定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)存在的差異向投保人Y先生進(jìn)行過(guò)提示。

對(duì)此理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。

案例中，由于保險(xiǎn)公司的解釋與傷殘鑒定的相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不符，應(yīng)當(dāng)作出對(duì)保險(xiǎn)公司不利的解釋。故可以認(rèn)定系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同并未要求被保險(xiǎn)人的傷殘狀況必須與《傷殘等級(jí)與給付比例表》中所列情形完全吻合，因此，即使Y先生鑒定為十級(jí)傷殘，也可以按照合同約定中的最低等級(jí)七級(jí)要求支付保險(xiǎn)金。