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保險理賠是建立保險公司公信力的重要體現(xiàn)。但事實上，在人身險保險合同糾紛中，相對于責任免除規(guī)則制定方及理賠核定執(zhí)行方保險公司而言，保險專業(yè)知識欠缺的保險消費者是一個弱勢方，在遇到理賠糾紛時，更迫切需要運用法律知識維護自身的合法權益。

今天，我們分享一起有關人身保險合同常見的關于“自殺”責任免除的認定的典型案件，從中學習一些關于保險理賠的法律知識。

【基本案情】

2014年2月26日，何某某與某保險公司訂立了《人身保險合同》，身故保險金15萬元，附加意外保險，保額為10萬元。投保人和被保險人均為何某某，受益人為其子李某某。

2014年8月5日，何某某在昆明市某酒店死亡，經(jīng)公安機關勘驗后作出“高墜死亡，可排除他殺”檢驗意見。

此后，何某某家人在收拾遺物時，發(fā)現(xiàn)何某某投保了人身保險，即于同年8月24日向保險公司申請理賠。

保險公司以被保險人此次事故屬于合同條款約定的免除事項為由，作出了拒賠決定。

受益人李某某便將保險公司訴至法庭，請求法院判決被告支付15萬元身故保險金、10萬元意外保險金，合計25萬元保險金。

一審法院經(jīng)審理查明和證據(jù)，判決被告保險公司支付原告李某某保險金25萬元。

一審判決后，被告保險公司不服，提起上訴。

其上訴理由為：

1、一審法院程序違法，保險公司提交的《調查報告》證據(jù)庭審時未質證，也未向公安機關調取詢問筆錄和現(xiàn)場勘驗筆錄。

2、一審法院認定事實不清，僅憑公安機關出具的《死亡證明書》及《檢驗意見》認定的“高墜死亡”結論即得出何某某死亡屬意外不當。

3、一審法院適用法律不當，何某某死亡后19天其家屬才向保險公司報案，一審法院卻認定原告已經(jīng)盡到了“及時報案的義務”，違反保險法和保險合同的規(guī)定。

基于以上理由，保險公司請求二審法院撤銷一審判決并改判駁回原告的全部訴訟請求。

二審法院經(jīng)審理認為：

關于保險公司認為一審程序違法的上訴理由，雙方當事人在一審庭審中提舉的所有證據(jù)已經(jīng)進行了舉證質證，根據(jù)民事訴訟“誰主張、誰舉證”，李某某提交的《死亡證明書》及《檢驗意見》已經(jīng)明確證明了何某某“可排除他殺，系高墜死亡”，保險公司主張何某某自殺，應當提供證據(jù)證明。

本案中，雙方當事人對證據(jù)中何某某是自殺還是意外的理解產(chǎn)生爭議，根據(jù)《保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定，對此應作出有利于被保險人和受益人的解釋，且上訴人保險公司無確切證據(jù)以證明何某某死亡系“自殺”，故原判據(jù)此認定何某某的死亡屬于意外并無不當。

何某某死亡后，其家屬在整理遺物時發(fā)現(xiàn)了《人身保險合同》并于第二日便向保險公司報案，符合保險合同及保險法及時報案的規(guī)定，原判根據(jù)實際認定李某某已經(jīng)盡到了及時報案的義務并無不當。

綜上，二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判要旨】

本案涉及人身保險合同中被保險人投保后死亡，經(jīng)公安機關偵查鑒定得出結論被保險人系“高墜死亡，可排除他殺”，人身保險合同受益人在向保險公司提出理賠時，雙方就被保險人系意外死亡還是自殺身亡產(chǎn)生爭議，保險公司認為，被保險人系自殺，符合人身保險合同免責條件之一，從而拒絕理賠，但卻未提供相應證據(jù)予以證明。本案中一、二審法院均以保險公司未舉證證明被保險人死亡系自殺為由，支持了人身保險合同受益人請求保險公司支付保險金的訴訟請求。

【案例評析】

對于以被保險人死亡作為給付保險金條件的保險合同而言，意外傷害、自殺均是導致被保險人死亡的因素，意外傷害死亡和自殺舉證責任的分配，將直接關系到保險金給付與否的問題。

一、從被保險人死亡原因舉證責任的分配來講

一般來說意外傷害應滿足“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個特征。

對于“非本意的”由誰承擔舉證責任存在不同認識：一方面“非本意”本是構成意外傷害的必備要件，似乎應由被保險人來證明；

但從另一方面來說，強調 “非本意”實際是為了排除 “故意行為”，而被保險人的“故意行為”通常被列為除外責任，似乎又應由保險人負舉證責任。

最高人民法院在制定司法解釋過程中，采納了 “非本意”即自殺的舉證責任應由保險人承擔的觀點。主張由保險人負擔“非本意的”舉證責任的主要理由是：

（1）人身意外傷害保險條款在規(guī)定“非本意”的要件外，又特意設置了故意免責條款，據(jù)此，將其目的解釋為保險人應承擔舉證責任顯然更為自然、更具合理性；

（2）相對于保險人舉證“故意”、“非本意”的證明對于索賠請求人來說屬于消極事實，當事人只有通過間接證據(jù)才能完成舉證。極有可能因為舉證該事故“并非被保險人的故意行為所致”的困難，導致保險合同目的難以達成。

（3）對于保險人來說只要能證明被保險人自殺就可免除給付責任，屬于有利于保險人的事實，因此將 “非本意”的舉證責任分配給保險人亦較為妥當。根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，索賠請求人需證明被保險人系死于合同規(guī)定的意外傷害即意外傷害死亡的舉證責任由索賠人負擔較為合理。但是，保險人以被保險人系自殺死亡為由拒絕給付保險金的，由保險人承擔被保險人系自殺死亡的舉證責任更具合理性，亦符合相關司法解釋的規(guī)定。

二、從證據(jù)的證明標準來判斷

在民事訴訟中采用的是“證據(jù)優(yōu)勢原則”，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十三條規(guī)定“雙方當事人對同一事實分別舉出相反的證據(jù)，但都沒有足夠的依據(jù)否定對方證據(jù)的，人民法院應當結合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對證明力較大的證據(jù)予以確認”。

本案中，索賠人提供了《死亡證明書》和《檢驗意見》證明被保險人“高墜死亡、排除他殺”，該證據(jù)已能證明意外事故已經(jīng)發(fā)生的事實，而保險公司只提供死者死亡時酒店照片三張、電子投保申請確認書、特別提示書等均不屬于直接證據(jù)，證明力較低，相比較而言，索賠人較之保險公司的證據(jù)更具證據(jù)優(yōu)勢。故保險公司以何某某系自殺為由拒賠的理由不能成立，其應當承擔舉證不能的法律后果即應承擔給付相應保險金的責任。

三、從格式條款的“不利原則”進行分析

從設定自殺免責條款的目的上來講，通常情況下，保險合同中設定自殺免責條款的主要目的是預防被保險人通過蓄意自殺為受益人謀取保險金，滋生道德風險。

保險公司和何某某簽訂的保險合同是保險公司提供格式合同。現(xiàn)雙方對“何某某系高墜死亡，可排除他殺”的理解產(chǎn)生分歧，且保險公司無法提供直接證據(jù)證明何某某系自殺，根據(jù)《保險法》第三十條，對此應當作出有利于被保險人和受益人的解釋，應當認定被保險人何某某的死亡屬于“意外”，故保險公司應按照合同約定支付保險金。