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買(mǎi)重疾險(xiǎn)后患腦腫瘤，保險(xiǎn)公司：沒(méi)做開(kāi)顱手術(shù)，不賠！合理嗎？

2019年08月20日
02:23
來(lái)源：公眾號(hào)理賠幫
作者：

理賠最重要的依據(jù)就是保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，在保險(xiǎn)合同尤其是重大疾病保險(xiǎn)合同中，經(jīng)常會(huì)涉及專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，保險(xiǎn)人為了限定保險(xiǎn)理賠的范圍，往往通過(guò)定義與解釋的方式對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的概念范圍進(jìn)行限縮。如果達(dá)不到合同定義的理賠標(biāo)準(zhǔn)，通常是得不到理賠的。

而我們今天要分享的就案例，就是因不能完全符合條款定義的標(biāo)準(zhǔn)被拒賠而引起的官司。

閱讀本文你將學(xué)到以下知識(shí)

1、什么是保險(xiǎn)合同中對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)概念的限縮？

2、未對(duì)限縮性條款盡到說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)人的賠付義務(wù)能免除嗎？

3、免責(zé)性限縮條款的效力如何認(rèn)定及法律后果？

案件基本情況

阿華是某快遞公司員工，去年公司為員工購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體重疾險(xiǎn)，作為員工福利，員工也可以為自己的親屬購(gòu)買(mǎi)該重疾險(xiǎn)，于是，阿華便給母親H女士也投了一份，保險(xiǎn)合同從2018年8月11日開(kāi)始生效，重疾保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。合同中羅列了數(shù)十種重大疾病，良性腦腫瘤便是其中的一種。

2019年2月，H女士到醫(yī)院檢查出“良性腦腫瘤”，并需住院手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)醫(yī)生并沒(méi)有建議她采用傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，而是選擇風(fēng)險(xiǎn)較低的穿刺術(shù)進(jìn)行治療。整個(gè)治療花了十余萬(wàn)元。

術(shù)后，阿華拿著保險(xiǎn)單找保險(xiǎn)公司理賠，遭保險(xiǎn)公司拒賠，理由是其母親H女士做的不是開(kāi)顱手術(shù)，與保險(xiǎn)條款要求不符。

這時(shí)，阿華才反應(yīng)過(guò)來(lái)，原來(lái)被列入重大疾病范圍的良性腫瘤必需實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)才能理賠，但自己給母親投保時(shí)連保險(xiǎn)合同都沒(méi)看到過(guò)，更別說(shuō)保險(xiǎn)公司告知自己這一事項(xiàng)。阿華多次找保險(xiǎn)公司協(xié)商無(wú)果，無(wú)奈之下將保險(xiǎn)公司告上法庭。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于原告H女士在醫(yī)院做的腦腫瘤穿刺手術(shù)是否屬于保險(xiǎn)合同中的“重大疾病”。由于保險(xiǎn)公司在合同中對(duì)“開(kāi)顱手術(shù)”的范圍進(jìn)行了較臨床醫(yī)學(xué)上的含義更為狹窄的限定，因此，如何認(rèn)定本案中涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的范圍是本案的關(guān)鍵。

法庭審理

被告辯稱(chēng)：

雖H女士所患屬于“良性腦腫瘤”，但并不符合本案保險(xiǎn)相關(guān)條款后段部份：并須滿(mǎn)足下列至少一項(xiàng)條件：(1)實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部份切除的手術(shù)；(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤的放射治療，腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。因此不屬于保險(xiǎn)人賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任范圍。

原告則認(rèn)為：

重疾險(xiǎn)條款第XX條屬于免責(zé)條款，被告未對(duì)免責(zé)條款履行提示說(shuō)明義務(wù)，因此免責(zé)部分條款對(duì)原告不生效力。

因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤的治療方式，早已經(jīng)從上世紀(jì)九十年代進(jìn)行了改變，已經(jīng)徹底摒棄了開(kāi)腦摘除瘤體的方式，而采用了對(duì)人體損傷更為小、恢復(fù)更快的方式，即顱內(nèi)動(dòng)脈瘤拴塞術(shù)等微創(chuàng)方式。

因此，若以開(kāi)顱手術(shù)或者放射性治療用以定義良性腦腫瘤的話(huà)，顯然是限縮了良性腦腫瘤的定義，減輕了保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，因此該限定治療方式的條款屬于免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，履行提示和說(shuō)明義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司對(duì)該條款未作出足以引起投保人注意的提示，更沒(méi)有以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，以此不可以限定治療方式的定義來(lái)依據(jù)被告的說(shuō)法來(lái)定義良性腦腫瘤的定義，而應(yīng)當(dāng)按照通常醫(yī)學(xué)理解——即腦部被確診有腫瘤產(chǎn)生即可。

本案重疾險(xiǎn)相關(guān)條款第違反了法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)屬無(wú)效。

保監(jiān)會(huì)(現(xiàn)為銀保監(jiān)會(huì))2006年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第21條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，外科手術(shù)早已向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開(kāi)顱的手術(shù)已被介入手術(shù)所取代，而有多種診斷治療方式可選擇進(jìn)行，被保險(xiǎn)人或治療醫(yī)院本得以對(duì)被保險(xiǎn)人身體健康損害較小、醫(yī)治效果較佳的方式進(jìn)行，而被告所訂立的條款已經(jīng)違反了上述禁止性規(guī)定，也違反了科學(xué)常識(shí)，其對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療方式作出的限定，應(yīng)屬無(wú)效。除非保險(xiǎn)人能證明被保險(xiǎn)人經(jīng)確診疾病的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)低于現(xiàn)在通行的標(biāo)準(zhǔn)，否則不得僅以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

法院審理后，經(jīng)法院調(diào)解，原、被告雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議：原告撤銷(xiāo)訴訟，被告按重疾保額的85%即85000元向原告支付保險(xiǎn)金。

理賠啟示

由于本案最終雙方達(dá)成和解，所以無(wú)法看到庭審法院裁判要旨，但以下幾點(diǎn)還是值得注意的：

雙方簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司出具的合同條款規(guī)定良性腦腫瘤必須接受開(kāi)顱手術(shù)才能列入重大疾病保險(xiǎn)范疇，這一約定具有一定的合理性。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，采用微創(chuàng)治療可以降低治療風(fēng)險(xiǎn)，患者沒(méi)必要再冒著生命危險(xiǎn)接受開(kāi)顱手術(shù)，但并不意味著H女士所患的疾病已經(jīng)不屬于重大疾病。

其次，本案中保險(xiǎn)人限定了“開(kāi)顱手術(shù)”具體的手術(shù)方式，即既要滿(mǎn)足良性腦腫瘤疾病，還要以“開(kāi)顱”作為“良性腦腫瘤”的手術(shù)實(shí)施方式，屬于對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的免責(zé)性限縮。但在案件審理過(guò)程中，保險(xiǎn)人未提供證據(jù)證明其對(duì)這一條款盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，因此本格式條款無(wú)效，應(yīng)按醫(yī)學(xué)上通常的理解對(duì)“良性腦腫瘤”進(jìn)行解釋?zhuān)桓姹ｋU(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

同時(shí)，且該免責(zé)條款同時(shí)違反《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)被保險(xiǎn)人的治療方式做出限制，剝奪其選擇風(fēng)險(xiǎn)更低治療方式的選擇權(quán)，該做法有失偏頗。

本案最終原告獲得了賠付，但并非所有保險(xiǎn)條款的限縮性免責(zé)條款都會(huì)無(wú)效，對(duì)于購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的廣大消費(fèi)者來(lái)講，保險(xiǎn)合同中關(guān)于醫(yī)學(xué)定義的約定是事關(guān)能不能獲得保險(xiǎn)賠付的重要事項(xiàng)，在投保前還是有必要花費(fèi)時(shí)間搞清楚有關(guān)的含義和具體約定內(nèi)容。

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