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某農(nóng)業(yè)公司員工受傷，險(xiǎn)企以“特別約定”為由拒賠，法院不予支持！

2023年10月31日
16:27
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如今，越來越多的人喜歡購(gòu)買保險(xiǎn)，希望以此分擔(dān)工作、生活中的各類風(fēng)險(xiǎn)。在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)還有一種約定叫做“特別約定”，而這些約定中往往包含了保險(xiǎn)公司的“免責(zé)條款”。但是，“免責(zé)條款”是不是就可以直接成為保險(xiǎn)公司的尚方寶劍？

近日，上海金融法院對(duì)一起保險(xiǎn)合同糾紛案作出終審判決，對(duì)保險(xiǎn)公司以“特別約定”拒賠的抗辯理由不予支持，我們一起來看看吧。

案情回顧

某農(nóng)業(yè)公司作為投保人，在某保險(xiǎn)公司處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是農(nóng)業(yè)公司投保的雇員之一。

保險(xiǎn)單 “特別約定”第3條注明，本保單不承保由于2米以上高處作業(yè)導(dǎo)致的損失。此外，保險(xiǎn)單還約定，每人死亡傷殘賠償限額100萬元，每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額20萬元。在保險(xiǎn)條款的附表中還約定，傷殘等級(jí)一級(jí)對(duì)應(yīng)100%，……傷殘等級(jí)七級(jí)對(duì)應(yīng) 40%，……

2021年8月31日，老李在林場(chǎng)打松塔時(shí)掉落樹下。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院病案載明，門（急）診診斷（中醫(yī)）骨折病，門（急）診診斷（西醫(yī)）腰椎骨折。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局認(rèn)定老李構(gòu)成工傷，當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定中心也出具了老李構(gòu)成七級(jí)傷殘的鑒定意見。2022年9月2日，農(nóng)業(yè)公司出具聲明，同意將本案的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)全部轉(zhuǎn)讓給老李。為此，老李起訴至法院：要求保險(xiǎn)公司支付其保險(xiǎn)金402,700元。

保險(xiǎn)公司辯稱，保險(xiǎn)單“特別約定”第3條明確約定，“本保單不承保由于2米以上高處作業(yè)……導(dǎo)致的損失”。老李的人傷事故是在打松塔過程中墜落引起的，松塔生長(zhǎng)在松樹頂端，老李在松樹頂端進(jìn)行采摘作業(yè)，顯然構(gòu)成“2米以上高處作業(yè)”，由此引起的損失屬于保險(xiǎn)免賠約定，保險(xiǎn)公司不予賠付。

庭審中，老李認(rèn)可其系從2米以上的高處墜落受傷；保險(xiǎn)公司的證人即案涉保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)員確認(rèn)，其于2021年9月初發(fā)送了電子投保單，即在農(nóng)業(yè)公司與保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系成立之后。

上海金融法院二審認(rèn)為：

? 首先，涉案“特別約定”第3條屬于《保險(xiǎn)法》第十七條第二款所規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

? 其次，“特別約定”第3條系保險(xiǎn)公司單方制作、打印，結(jié)合老李和保險(xiǎn)公司分別提交的涉及投保人為農(nóng)業(yè)公司的多份投保單、保險(xiǎn)單，可見該條款系保險(xiǎn)公司重復(fù)使用而預(yù)先擬定的條款。而保險(xiǎn)公司雖提交了相關(guān)證據(jù)，但不足以證明農(nóng)業(yè)公司在涉案雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系成立時(shí)，就知曉并認(rèn)可該條款。因此，該條款雖放置于保單特別約定處，但在本質(zhì)上仍系格式條款。

? 最后，因投保單事實(shí)上形成于2021年9月之后即農(nóng)業(yè)公司與保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系成立之后，而保險(xiǎn)公司就“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的明確說明義務(wù)應(yīng)在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)履行，保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有證據(jù)不足以證明其在涉案雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系成立時(shí)向農(nóng)業(yè)公司就該條款作出明確說明，故涉案“特別約定”第3條不產(chǎn)生效力。

據(jù)此，上海金融法院終審判決保險(xiǎn)公司賠付老李保險(xiǎn)金402,700元。

法官說法

為提高保險(xiǎn)交易效率，減少履行提示及說明義務(wù)成本，保險(xiǎn)人往往利用其單方設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、制定保險(xiǎn)合同條款的優(yōu)勢(shì)地位，并將部分限縮或減輕保險(xiǎn)責(zé)任的條款放在“特別約定”處。保險(xiǎn)人這樣的操作，導(dǎo)致“特別約定”容易成為保險(xiǎn)人隱藏免責(zé)條款的重災(zāi)區(qū)。因此，法院應(yīng)對(duì)該類條款的性質(zhì)及效力進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人與投保人之間權(quán)利義務(wù)的公平分配。

@投保人：請(qǐng)仔細(xì)閱讀“特別約定”

“特別約定”條款應(yīng)當(dāng)為保險(xiǎn)合同基本條款之外當(dāng)事人特別約定的其他條款，或者保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對(duì)于基本條款的修正、變更。投保人與保險(xiǎn)人之間是否存在磋商的合意，是甄別“特別約定”中免責(zé)條款性質(zhì)的首要標(biāo)準(zhǔn)。若雙方存在合意，則可以認(rèn)定上述條款為非格式條款，該“特別約定”對(duì)當(dāng)事人有約束力。

因此，對(duì)于投保人而言，需要認(rèn)真閱讀“特別約定”，如對(duì)其中的條款無法認(rèn)可，可與保險(xiǎn)公司提出需進(jìn)一步協(xié)商細(xì)化或修改，以保障自身的合法權(quán)益。

@保險(xiǎn)公司：“特別約定”應(yīng)具有合意

若雙方未形成合意，則還要以是否為重復(fù)使用而預(yù)先擬定作為進(jìn)一步的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果并非為重復(fù)使用而預(yù)先擬定，則該“特別約定”未成立，對(duì)當(dāng)事人沒有約束力。

因此，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，要使“特別約定”發(fā)生效力，就必須要與投保人進(jìn)行磋商并形成合意；換句話說，如保險(xiǎn)公司無法證明“特別約定”存在合意，則易被法院認(rèn)定該特別約定對(duì)投保人沒有約束力。

@保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：倡導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法締約

而若符合為重復(fù)使用而預(yù)先擬定的標(biāo)準(zhǔn)，則上述條款為格式條款，其效力認(rèn)定應(yīng)以保險(xiǎn)人是否依照《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定盡到在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)的“提示+明確說明”義務(wù)進(jìn)行判斷。如保險(xiǎn)人已盡到上述先合同義務(wù)，則該條款對(duì)當(dāng)事人有約束力。反之，如保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立階段未盡到提示或者明確說明義務(wù)中的任一或全部義務(wù)，則該條款不產(chǎn)生效力。

由此，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)議應(yīng)倡導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定及法院的裁判標(biāo)準(zhǔn)，依法締結(jié)保險(xiǎn)合同，營(yíng)造誠(chéng)信保險(xiǎn)環(huán)境。

法條鏈接

一、《中華人民共和國(guó)民法典》

第四百九十六條　格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

……

二、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十七條　……

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

來源：上海金融法院作者：余甬帆

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