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“因拒賠起訴保險(xiǎn)公司，如果一審敗訴，繼續(xù)上訴二審改判機(jī)會(huì)大不大？”

據(jù)查詢統(tǒng)計(jì)，在11842件人身保險(xiǎn)糾紛案件，原告作為上訴人的二審判決中，改判數(shù)為1614件，改判率為13.63%。從大數(shù)據(jù)分析來看，人身險(xiǎn)類案件二審改判比例并不高。

雖然整體改判比例不樂觀，但不代表個(gè)例沒有“逆轉(zhuǎn)”的機(jī)會(huì)。

今天，我們就跟大家分享一個(gè)這樣的案例，原告一審敗訴，二審實(shí)現(xiàn)全面改判，成功獲得保險(xiǎn)賠償。

本文主要知識(shí)點(diǎn)：

1.什么是商事思維與民事思維？

2.投保人在《投保書》簽名是否等于保險(xiǎn)人對(duì)條款全部內(nèi)容盡到了提示說明義務(wù)？

3.保險(xiǎn)人未就免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)的法律后果？

01  法院查明的事實(shí)

• 2017年8月，經(jīng)由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員推銷，家住湖北武漢的易女士（化名）以女兒小成（化名）為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司（下文簡稱“保險(xiǎn)公司“）投保人身保險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)保額15萬元，附加醫(yī)療險(xiǎn)。

• 2018年6月11日，小成因發(fā)現(xiàn)血小板減少在武漢某醫(yī)院住院治療。易女士作為小成法定代理人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，該公司于2018年7月2日賠付醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)金4082.83元。

• 2018年8月，小成再次住院，出院診斷為再生障礙性貧血（重癥）。

• 2018年9月，易女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠。

• 2018年10月，保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn):2017年4月28日（投保前），小成在武漢市某醫(yī)院行全血檢查,臨床診斷為急性支氣管炎，血小板計(jì)數(shù)62(參考值100-300 10^9/L)。保險(xiǎn)公司以小成在投保之前存在檢查異常，屬于投保時(shí)未如實(shí)告知為由，解除保險(xiǎn)合同，并不退還保費(fèi)，不承擔(dān)本次重疾險(xiǎn)賠付責(zé)任。

02  一審裁判要旨

被告保險(xiǎn)公司辯稱：

1、被保險(xiǎn)人在投保前即有多次血象檢查異常，但投保時(shí)未如實(shí)告知。且未告知事項(xiàng)與本次事故有重大關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重影響我公司的承保決定，故我公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并拒付保險(xiǎn)金。

2、《重大疾病保險(xiǎn)條款》 第11條“重型再生障礙性貧血"約定，因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血，中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，須滿足下列全部條件:

根據(jù)本次事故病例，本次事故尚未達(dá)到重疾保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)。綜上,小成的訴訟請(qǐng)求無事實(shí)根據(jù)及法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。

一審法院認(rèn)為：

被告保險(xiǎn)公司向法院提交了《投保提示書》《人身保險(xiǎn)投保書(電子版)》，易女士作為具有完全民事行為能力人亦有一定的社會(huì)閱歷和認(rèn)知能力，其在上述材料上簽名，應(yīng)是在閱讀并知悉上述內(nèi)容后才簽名，并應(yīng)當(dāng)知道在簽名后所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。

因此,易女士簽名的行為應(yīng)視為對(duì)《投保提示書》《人身保險(xiǎn)投保書(電子版)》全部內(nèi)容的認(rèn)可，由此可以證明保險(xiǎn)公司就小成的相關(guān)事項(xiàng)對(duì)易女士進(jìn)行了詢問并經(jīng)易女士書面確認(rèn)；亦可證明保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行了說明，尤其對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，合同解除條款進(jìn)行了提示和明確說明。

小成投保之前多次檢查出異常，易女士作為小成之母，應(yīng)當(dāng)知道小成進(jìn)行過上述檢查；按普通公眾認(rèn)知，亦應(yīng)當(dāng)知道小成存在血小板減少這一檢查結(jié)果異常。

易女士在投保時(shí)在就小成是否進(jìn)行過門診的檢查、是否曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異常等均作否定回答，由此可以認(rèn)定易女士未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知小成的檢查及結(jié)果異常情況。

易女士的這一行為，足以影響保險(xiǎn)公司是否同意承保及提高保險(xiǎn)費(fèi)率，故依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”的規(guī)定，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除上述保險(xiǎn)合同。故保險(xiǎn)公司無需向小成賠付保險(xiǎn)金。

一審法院駁回小成的全部訴訟請(qǐng)求。

03 復(fù)盤與推演

收到一審判決書后，易女士通過網(wǎng)絡(luò)找到理賠幫，在了解案情及查閱相關(guān)案件資料后，我們進(jìn)行了以下的分析：

一審敗訴的原因是什么？

關(guān)鍵原因是關(guān)于“易女士是否未如實(shí)告知”以及“保險(xiǎn)公司是否盡到提示和明確說明義務(wù)”的事實(shí)認(rèn)定對(duì)原告很不利，而導(dǎo)致該不利局面的與原告舉證不足和抗辯不力不無關(guān)系。

注：一審易女士并沒有委托專業(yè)的保險(xiǎn)律師代理該案件，而她自己對(duì)法律的認(rèn)知也有限，所以與訴訟經(jīng)驗(yàn)豐富的被告代理人交鋒難以占到便宜。

為什么這么說？

1.針對(duì)該案“是否未如實(shí)告知”，勾選由業(yè)務(wù)員操作，投保時(shí)業(yè)務(wù)員也未對(duì)健康告知內(nèi)容進(jìn)行詢問，一審法院認(rèn)定易女士在電子投保單上進(jìn)行了簽字，簽字行為意味著其對(duì)電子投保單上的全部內(nèi)容的認(rèn)可，即說明保險(xiǎn)公司盡到詢問和提示義務(wù)，實(shí)際上是具有抗辯空間的。

2.易女士在明知女兒小成檢查結(jié)果異常的情況下，在保險(xiǎn)公司詢問的時(shí)候，作出背離現(xiàn)實(shí)情況的選擇，構(gòu)成故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，那么該檢查異常在醫(yī)學(xué)上是否就一定代表著健康異常，身體健康狀態(tài)下有沒有可能也檢查出這種情況？

3.“是否達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)？”雖然小成的病歷材料不能夠符合全部附加條件，但是多份病歷材料均能體現(xiàn)是同一種疾病，從臨床表現(xiàn)上看病情也十分嚴(yán)重，另外，合同中約定的該疾病附加條件，并沒有字體加粗等方式的顯著提示。

二審有無機(jī)會(huì)？

從判決書內(nèi)容不難看出，一審判決采用的是典型的商事思維，按照商事合同的觀點(diǎn)，合同的主體，一律平等，法院一視同仁，以同樣的標(biāo)準(zhǔn)要求合同各方。即以同樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人，按照商事合同的邏輯，在未盡如實(shí)告知義務(wù)的判斷上，對(duì)被保險(xiǎn)人是非常不利的。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的投保單里一定有種類繁多的提問，只要投保單上出現(xiàn)了被保險(xiǎn)人的簽字，則無論問卷的答案是誰勾選的，問題是否實(shí)際詢問過，被保險(xiǎn)人都會(huì)被評(píng)價(jià)為已經(jīng)知曉，而這點(diǎn)在本案中是尤為致命的。

典型的就是銀行的信用卡合同，一種字號(hào)比保險(xiǎn)合同還小，從填寫到提交，基本除了提醒你抄寫和簽字外，一定不會(huì)提醒你其他任何一句措辭的文本，只要你簽了字，你就要受到整份合同的約束。也幾乎沒有聽說過哪一份裁判以銀行的合同是格式合同，未盡提示義務(wù)損害了持卡人的利益為由而認(rèn)定合同或者合同條款無效的。

與之形成鮮明對(duì)比的是民事合同的觀點(diǎn)，其出發(fā)點(diǎn)是被保險(xiǎn)人一方在保險(xiǎn)合同中處于極度弱勢(shì)地位，法律必須介入、干預(yù)，給予被保險(xiǎn)人更多的保護(hù)，以使得他們不被“欺負(fù)”。

相應(yīng)的規(guī)定是保險(xiǎn)公司有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同的時(shí)候，對(duì)被保險(xiǎn)人一方進(jìn)行解釋，即便是可以要求投保人履行告知義務(wù)，也要以保險(xiǎn)公司進(jìn)行明確的詢問為前提，沒詢問不行，詢問不明確也不行，在是否詢問以及詢問的范圍產(chǎn)生爭議的時(shí)候，保險(xiǎn)公司還需對(duì)詢問的范圍進(jìn)行舉證，真假不明時(shí)的疑點(diǎn)利益，同樣歸于被保險(xiǎn)人一方。

回歸到本案，如果對(duì)關(guān)鍵事實(shí)的判斷思維從商事思維引導(dǎo)到民事思維，則賦予保險(xiǎn)公司更多的舉證義務(wù)，對(duì)認(rèn)定保險(xiǎn)公司是否有盡到說明或提示義務(wù)將對(duì)被保險(xiǎn)人更有利。

而從合同性質(zhì)上來講，本案也適用民事思維，加上新證據(jù)的補(bǔ)充，想要通過二審扳回來便有較大希望。

易女士決定上訴，并委托了理賠幫入駐律師羅律師代理該案二審。

04  二審改判

二審期間，上訴人向法院提交了兩份證據(jù)。

證據(jù)一、第三人檢驗(yàn)報(bào)告單，擬證明正常身體健康人員在發(fā)燒感冒時(shí)，血小板也會(huì)降低，投保人僅依靠門診病歷無法得知上訴人患有再生障礙性貧血。

證據(jù)二、網(wǎng)上問診記錄，擬證明小成病情已經(jīng)達(dá)到必須進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，符合重疾的理賠條件。

同時(shí)，上訴人對(duì)一審查明事實(shí)有以下異議:

1、易女士做否定勾選以及“已明確說明等進(jìn)行了提示”與事實(shí)不符。該否定勾選并不是易女士作出。而是系保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員使用易孟女士手機(jī)勾選，易女士只進(jìn)行了電子簽名。整個(gè)購買保險(xiǎn)的行為并無紙質(zhì)材料。保險(xiǎn)公司在投保過程中并未對(duì)免責(zé)條款和合同解除條款進(jìn)行明確的說明和提示。

2、對(duì)“《保險(xiǎn)條款》中“明確說明與如實(shí)告知'”部分，雖對(duì)條款內(nèi)容沒有異議，但是認(rèn)為整個(gè)條款內(nèi)容在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)沒有向投保人出示過。

被上訴人保險(xiǎn)公司稱：“會(huì)對(duì)投保人每條進(jìn)行逐條詢問和勾選，然后根據(jù)投保人所選擇的險(xiǎn)種，出示手機(jī)上的電子檔保單，要求投保人閱讀對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款。閱讀完畢以后,投保人需要進(jìn)行勾選以后才能進(jìn)行下一步。至于投保人是否真的進(jìn)行了閱讀，我們沒有辦法進(jìn)行判斷”。“只有勾選“同意,已閱讀條款' 這一選項(xiàng)才能進(jìn)行下一步繳費(fèi)環(huán)節(jié)”。

保險(xiǎn)公司稱“確實(shí)是業(yè)務(wù)員勾選的，但是在勾選的過程中都逐一告知了投保人，嚴(yán)格按照公司業(yè)務(wù)流程處理的”。

二審法院認(rèn)為：

本案中，保險(xiǎn)公司以投保人易女士未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人小成存在有影響承保的健康狀況為由，解除保險(xiǎn)合同、拒絕賠付保險(xiǎn)金。“健康告知”項(xiàng)下詢問均為否定勾選，并在《投保書(電子版)》中簽字。

但案涉投保書系以電子形式投保。在二審?fù)彆r(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)可投保書內(nèi)容確系保險(xiǎn)代理人進(jìn)行勾選；且電子投保書只有勾選“同意，已閱讀條款”這一選項(xiàng)才能進(jìn)行下一步繳費(fèi)環(huán)節(jié)。

雖然保險(xiǎn)公司陳述保險(xiǎn)代理人在勾選的過程中嚴(yán)格按照公司業(yè)務(wù)流程逐一告知了投保人，但并未就此提交證據(jù)。

投保人易女士雖在《人身保險(xiǎn)投保書(電子版)》上進(jìn)行了簽名。但上述內(nèi)容僅表示易女士確認(rèn)合同內(nèi)容，系其對(duì)合同內(nèi)容認(rèn)知情況的表示，并不能證明保險(xiǎn)人代理人就其勾選的內(nèi)容對(duì)投保人易女士進(jìn)行過詢問或說明，以使得投保人能夠履行如實(shí)告知義務(wù)。

投保人對(duì)合同內(nèi)容是否清楚，反映的是投保人對(duì)合同條款法律后果的認(rèn)知。而保險(xiǎn)人詢問的內(nèi)容，則是被保險(xiǎn)人如實(shí)告知的基礎(chǔ)。被保險(xiǎn)人告知的情況真實(shí)與否，直接影響保險(xiǎn)人是否訂立保險(xiǎn)合同、是否有權(quán)解除保險(xiǎn)合同的法律后果。

現(xiàn)保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不足以證明其就相關(guān)情況和內(nèi)容對(duì)投保人進(jìn)行過詢問，即便前述就合同內(nèi)容認(rèn)知情況的表述和簽名確系投保人所為，保險(xiǎn)公司也無權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

保險(xiǎn)公司ー審中抗辯的關(guān)于根據(jù)《重大疾病保險(xiǎn)條款》第六項(xiàng)“重大疾病釋義”第11條,“重型再生障礙性貧血” 指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，須滿足下列全部條件:(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:1中性粒細(xì)胞絕對(duì)值《0.5x10^9/L,2網(wǎng)織紅細(xì)胞《1%、3血小板絕對(duì)值く20x10^9/L,本次事故尚未達(dá)到重疾保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)的問題。

保險(xiǎn)公司陳述的前述內(nèi)容確載于 《重大疾病保險(xiǎn)條款》中，但僅“重型再生障礙性貧血”九字較其他文字以加黑加粗的形式作出提示，其他內(nèi)容并未以足以引起注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”;第三十條規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。

本案就小成是否構(gòu)成“重型再生障礙性貧血”產(chǎn)生爭議，鑒于保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人未以足以引起投保人注意的文字、字體，符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志提示重型再生障礙性貧血定義的內(nèi)容及需要滿足的條件,“重型再生障礙性貧血”應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。

醫(yī)院診斷小成系再生障礙性貧血(重型)，符合普通人通常理解意義上的“重型再生障礙性貧血”。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向小成給付保險(xiǎn)金150000元。綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求，應(yīng)予支持。

一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng),本院依法予以糾正。最終，二審法院判決撤銷一審判決；保險(xiǎn)公司向小成給付保險(xiǎn)金150000元；一審、二審案件受理費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

05  案例啟示

一個(gè)最終形成訴訟的保險(xiǎn)糾紛，本身肯定是有爭議的，而且是爭議不可調(diào)和的產(chǎn)物。

個(gè)案的結(jié)果，或輸，或贏，輸有輸?shù)脑?，贏有贏的理由。即便本案一審，其判決也有足夠的合理性。

本案一二審判決的不同，分歧點(diǎn)是對(duì)保險(xiǎn)合同性質(zhì)判斷的不同，也就是我們通常所說的保險(xiǎn)合同是民事合同還是商事合同。

雖然經(jīng)過一波三折，易女士獲得了改判，并且收到了保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)金，但是就如文章開頭數(shù)據(jù)分析所示，如若一審敗訴，二審能改判不是件容易的事，即便同類似的案件，二審能不能贏，答案也是不一定，個(gè)案情況千差萬別。

畢竟訴訟是一個(gè)不可逆的過程，只要判決出了，哪怕還沒有生效，都會(huì)對(duì)之后的處理產(chǎn)生不可預(yù)料的影響。一審的重要性是不言自明的，像重視賠款數(shù)字一樣重視一審，切勿盲目起訴。

最后，還得感謝本案代理律師羅律師的辛苦付出，以及主動(dòng)對(duì)委托人減免律師費(fèi)的善舉。

也祝小成小朋友健康成長