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重疾險(xiǎn)類合同在生效的等待期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任。

這一期間的設(shè)置是為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)置的，目的是防止投保人明知自己將要發(fā)生保險(xiǎn)事故，而馬上投保以獲得保險(xiǎn)賠償?shù)男袨?，也就是防止“帶病投?！薄澳孢x擇”。

雖然，大部分人都能認(rèn)同和理解等待期的設(shè)置，但因?yàn)榈却谠虍a(chǎn)生的保險(xiǎn)理賠糾紛仍不少見，最常見的是等待期內(nèi)發(fā)生疑似或未確診的疾病，等待期后確診，保險(xiǎn)公司以等待期發(fā)病為由拒賠。

那么，到底怎樣算是等待期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故？它的界定標(biāo)準(zhǔn)又是什么？我們不妨結(jié)案下面這個(gè)案例來看看。

01 基本案情

• 原告（被上訴人）：武女士、馬某某

• 被告（上訴人）：某保險(xiǎn)公司

• 2019年3月31日，投保人原告武女士在被告處為被保險(xiǎn)人（馬女士女兒）原告馬某某投保了終身壽險(xiǎn)，附加投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額40萬元，重疾險(xiǎn)等待期為90天，即等待期自 2019年3月31日至2019年6月29日。

• 被保險(xiǎn)人馬某某于2019年6月17日至6月24日在北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院治療，病理診斷為(右腮腺)梭形細(xì)胞間葉源性腫瘤伴肌源性分化，細(xì)胞生長活躍，不排外低度惡性，建議進(jìn)一步會診，臨床診斷為右顳下窩顱底腫物。

• 2019年6月28日，北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報(bào)告，病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點(diǎn)、形態(tài)及免疫組化，符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面標(biāo)注此報(bào)告只對此樣本負(fù)責(zé)，僅供臨床參考。

• 2019年7月2日至2019年8月1日，馬某某在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，,2019年7月2日北京大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)合體格檢查、北京大學(xué)口腔醫(yī)院病理診斷、北京大學(xué)第三醫(yī)院病理診斷，初步診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型，2019年8月1日，北京大學(xué)第一醫(yī)院出院診斷“右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型”。

• 出院后，武女士向保險(xiǎn)公司申請重大疾病保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人馬某某首次患病及確診時(shí)間為6月28日，屬于等待期內(nèi)發(fā)生重大疾病，作拒賠處理。

02案件焦點(diǎn)

被保險(xiǎn)人的橫紋肌肉瘤-胚胎型確診時(shí)間。即“初次發(fā)生”的界定標(biāo)準(zhǔn)是什么？被保險(xiǎn)人等待期內(nèi)的診斷是否達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)？是否屬于等待期內(nèi)出險(xiǎn)？

03法院裁判

一審法院認(rèn)為：

原告馬某某在北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院治療，沒有橫紋肌肉瘤一胚胎型的診斷。2019年6月28日，北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報(bào)告，病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點(diǎn)、形態(tài)及免疫組化，符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面標(biāo)注此報(bào)告只對此樣本負(fù)責(zé)，僅供臨床參考，該診斷屬于病理診斷，且不明確，沒有臨床診斷。被告主張2019年6月28日為原告馬某某橫紋肌肉瘤-胚胎型確診時(shí)間不能成立。

原告馬某某于2019年7月2日至2019年8月1日在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，入院診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型，屬于初步診斷，2019年8月1日出院診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型。2019年7月2日已經(jīng)超過保險(xiǎn)合同約定等待期，可以認(rèn)定原告馬某某的橫紋肌肉瘤胚胎型在等待期后確診。被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定賠償原告馬某某保險(xiǎn)金40萬元。

二審法院認(rèn)為：

上訴人保險(xiǎn)公司主張2019年6月28日北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報(bào)告出具的時(shí)間即為確診時(shí)間，但雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中，對惡性腫瘤的釋意為“······經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的·······》，從該釋義內(nèi)容不能推論出上訴人主張的確診時(shí)間應(yīng)當(dāng)以病理診斷時(shí)間為準(zhǔn)的結(jié)論，故對上訴人提出的上訴主張，因無事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。原審判決并無不當(dāng),應(yīng)予維持。

最終二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

04案例評析

從本案情況來看，本案爭議焦點(diǎn)唯一而明確，即原告在合同等待期90天內(nèi)病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點(diǎn)、形態(tài)及免疫組化,符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大是否屬于“橫紋肌肉瘤-胚胎型”的初次發(fā)生。

從保險(xiǎn)合同的重大疾病定義來看，重大疾病是指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生符合“7重大疾病釋義”定義的疾病，或初次接受符合“重大疾病釋義”的手術(shù)，該疾病或手術(shù)應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷....

綜上所述，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)在醫(yī)院檢查時(shí)，雖然對于其病情有所推測，但沒有確診；依照保險(xiǎn)合同的定義來看，更達(dá)不到“該疾病或手術(shù)應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷”的界定標(biāo)準(zhǔn)，所以，不能被認(rèn)定為被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)確診“橫紋肌肉瘤-胚胎型”疾病。

2019年7月2日入院初步診斷為橫紋肌肉瘤-胚胎型。在北京大學(xué)第一醫(yī)院病歷記錄出院記錄中診療經(jīng)過描述，入院后完善血常規(guī)等系列檢查，病理結(jié)果回報(bào)橫紋肌肉瘤，胚胎型、影像學(xué)檢查、臨床診斷等，出院診斷為右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型，高危等。

2019年8月1日，出具北京大學(xué)第一醫(yī)院疾病診斷書，最后確診為右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型，無論是7月2日還是出院時(shí)間8月1日，均已超出合同等待期，本案出險(xiǎn)情況符合合同約定，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)合同的簽訂要求雙方講究誠信，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)投保人趁自己身體好的時(shí)候就投保，就會盡早獲得依法保障。

對于購買保險(xiǎn)的廣大客戶來講，保險(xiǎn)合同中等待期的約定是事關(guān)能不能獲得保險(xiǎn)賠償?shù)闹匾马?xiàng)，在投保前還是有必要花費(fèi)時(shí)間搞清楚有關(guān)等待期的含義和具體約定內(nèi)容。

本案經(jīng)過兩級法院審理，法院認(rèn)為本案證據(jù)不能證實(shí)原告在等待期內(nèi)就診屬于初次發(fā)生重大疾病，判決被告保險(xiǎn)公司賠償原告約定保險(xiǎn)金合理、合法。