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試想，如果一個人突發(fā)腦中風(fēng)，而腦中風(fēng)的黃金搶救時間不過3-6個小時，錯過了輕則致殘，重則致命。連命都保不住了，還會去考慮是不是符合指定醫(yī)院，然后逐一排查醫(yī)院的符合性嗎？考慮病情，肯定是就近就醫(yī)，及時搶救。

在這種緊急情況下，我們根本沒有時間選擇醫(yī)院，這類情況也要被拒賠嗎？

《保險法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。”通過該項(xiàng)規(guī)定可以看到，并非所有的未在指定醫(yī)院就醫(yī)都會必然拒賠。

再結(jié)合案例來看看。

01 基本案情

• 原告：張某

• 被告：某保險公司

• 2018年5月28日，原告張某在被告保險公司投保眾安家庭聯(lián)合意外險保單一份，保單內(nèi)容包含：意外身故及傷殘、意外醫(yī)療費(fèi)用、意外每日住院津貼等。

• 保險期間自2018年5月29日零時起至2019年5月28日23時59分止。

• 張某因上樓梯時意外踩空摔倒，于2018年11月24日入住周口協(xié)和骨科醫(yī)院治療18天，被診斷為腰椎骨折，花去醫(yī)療費(fèi)56305.97元。

  
• 保險公司只同意賠付1萬元，張某不接受協(xié)商賠付方案，保險公司開出拒賠通知書，理由是就診以"周口協(xié)和骨科醫(yī)院"不屬于合同約定的"當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上的公立醫(yī)院"。

02 雙方爭辯

原告認(rèn)為：

張某受傷后入住何地醫(yī)院是120工作人員根據(jù)受傷情況和醫(yī)院條件就近入院決定，原告沒有過錯，且拒賠理由是對私立醫(yī)院的歧視，免責(zé)條款在辦理投保手續(xù)過程中，也從來沒有向原告以任何方式告知，應(yīng)屬無效條款，且該項(xiàng)拒賠項(xiàng)目僅限于"意外醫(yī)療費(fèi)用、意外每日住院津貼"，被告保險公司應(yīng)當(dāng)賠付張某人身意外險賠償金、醫(yī)療費(fèi)共計(jì)205680元。

被告認(rèn)為：

1、根據(jù)保險單中條款約定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害身故，并導(dǎo)致傷殘的，必須要符合中保協(xié)發(fā)[2013]88號《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的傷殘，而根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，原告?zhèn)麆莶⒉粯?gòu)成傷殘，故本案并未在約定傷殘保險責(zé)任范圍內(nèi)。

2、根據(jù)雙方《電子保險合同》中的特別約定，意外醫(yī)療費(fèi)用及意外每日住院津貼保障的治療醫(yī)院范圍為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上的公立醫(yī)院。而原告就醫(yī)的醫(yī)院非二級（含）以上公立醫(yī)院，未在被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任范圍內(nèi)。

3、原告就醫(yī)過程中使用了部分與本案傷情無關(guān)的藥物。

4、本案并非侵權(quán)糾紛，若最終法庭依法判定被告需要承擔(dān)賠償責(zé)任，也應(yīng)當(dāng)依照雙方的合同約定，即被告只需要承擔(dān)合同約定的以外傷殘、以外醫(yī)療、以外住院津貼等費(fèi)用，并扣除免賠額。

保險公司以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金是否合理？

04 裁判要旨

1、保險合同構(gòu)成及格式復(fù)雜，其技術(shù)和復(fù)雜程序，非常人所能了解。作為提供格式條款的被告方，保險人應(yīng)當(dāng)在訂立保險合同時針對該免責(zé)、限責(zé)條款提請對方作特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款、特別是免責(zé)條款、限責(zé)條款充分理解后，決定是否投保。如果保險人未作明確說明的，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。

2、根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十條規(guī)定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。原告發(fā)生保險事故時，其活動受限，無法直立行走，遂立即撥打120進(jìn)行急救，120急救將其送往原告居住地就近的專業(yè)性的骨科醫(yī)院（周口協(xié)和骨科醫(yī)院）進(jìn)行急診救治并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，其行為并無不當(dāng)，符合因情況緊急必須立即就醫(yī)的情況。且關(guān)于二級（含）以上公立醫(yī)院的含義及內(nèi)容不為大眾所知悉，其免責(zé)、限責(zé)條款，保險人應(yīng)作明確的說明或作特別的解釋，保險合同中也未有就關(guān)于二級（含）以上公立醫(yī)院的含義及內(nèi)容和醫(yī)院名錄進(jìn)行釋明。

3、故被告辯稱原告就醫(yī)的醫(yī)院非二級（含）以上公立醫(yī)院，未在被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險責(zé)任范圍內(nèi)的理由，法院不予支持。

最終，法院判決被告保險公司給付原告張某保險金148996.76元，駁回原告張某的其他訴訟請求。

1、為什么要規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院

從保險公司的角度來看，定點(diǎn)醫(yī)院、或者定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是保險公司控制風(fēng)險、控制成本的一個有效辦法：通過限定被保險人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，包括診斷、治療、護(hù)理、用藥等一系列環(huán)節(jié)的控制，保險公司可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險、過度醫(yī)療等行為降至最低。

關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院，我們在重疾險中、醫(yī)療險中均能找到相關(guān)的描述。

銀保監(jiān)會規(guī)定，保險公司在確定保險產(chǎn)品定點(diǎn)醫(yī)院時，應(yīng)當(dāng)遵循方便投保人、合理管理醫(yī)療費(fèi)用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導(dǎo)其合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

簡而言之，就是選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、管理先進(jìn)、成本合理的醫(yī)院作為承包服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點(diǎn)的醫(yī)院，老百姓比較認(rèn)可信譽(yù)相對來說也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認(rèn)可。

2、什么樣的醫(yī)院是定點(diǎn)醫(yī)院？

既然存在關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的要求，那么就不禁要問了：什么樣的醫(yī)院是保險公司認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院？

目前而言，各家保險公司對于定點(diǎn)醫(yī)院并沒有統(tǒng)一定義，甚至同一家保險公司的不同產(chǎn)品對醫(yī)院的要求也不盡相同。

3、如何避免類似的理賠糾紛？

一方面，買了保險一定要看投保須知、保障內(nèi)容、免責(zé)條款，保險合同中對于就診的醫(yī)院能不能賠，都會寫得清清楚楚。清晰的知道保險合同規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院包括哪些醫(yī)院，哪些是不在理賠范圍之內(nèi)的。

另一方面，在非緊急的情況下，盡量選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。如果事前清楚定點(diǎn)醫(yī)院包括哪些，那么辨別是否為定點(diǎn)醫(yī)院也很容易，很多大型醫(yī)院會在顯眼的地方標(biāo)出自己屬于哪個等級，消費(fèi)者進(jìn)入醫(yī)院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫(yī)院是什么等級，可以提前打電話進(jìn)行詢問，以免因?yàn)榫驮\醫(yī)院不符合要求，導(dǎo)致理賠被拒。

最后再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業(yè)保險的指定醫(yī)院范圍，是否對醫(yī)院的等級、醫(yī)院的性質(zhì)(公立還是私立)有要求，這樣才能更好地享受醫(yī)療服務(wù)，減少理賠糾紛的發(fā)生。