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01

保險(xiǎn)公司拒賠的理由主要有兩個(gè)：

第一，原告在理賠時(shí)提供的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書載明猝死，不屬于意外傷害保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義，因此不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

第二，原告提供的司法鑒定意見書中載明無(wú)法明確死因，如需明確死因，建議尸體解剖，但原告沒(méi)有進(jìn)行尸體解剖，故事故原因無(wú)法查明的責(zé)任在于原告，而不在于被告。

02

針對(duì)被告的辯稱，原告表示：

首先，原告清楚猝死的原因是交通事故就醫(yī)無(wú)效死亡。

其次，原告提供了交通事故認(rèn)定書、戶口注銷證明等證明死者死亡的原因是交通事故導(dǎo)致，不存在事故原因不能查明。

另外，保險(xiǎn)合同里面沒(méi)有約定原告要進(jìn)行尸檢的義務(wù)，尸檢也不是明確死因的唯一方式，即便沒(méi)有尸檢，死亡原因沒(méi)有查明不是由原告導(dǎo)致的，是由被告導(dǎo)致的。

03

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于導(dǎo)致被保險(xiǎn)人猝死的直接原因是否達(dá)到保險(xiǎn)公司意外傷害險(xiǎn)的賠付條件。

04

雖居民死亡醫(yī)學(xué)證明書載明系猝死，但尚某死亡外在表現(xiàn)系因發(fā)生交通事故而死亡。現(xiàn)被告未能提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人尚某生前確有內(nèi)在疾病以及尚某發(fā)生交通事故時(shí)亦系疾病發(fā)作，故尚某的死亡符合保險(xiǎn)條款關(guān)于意外傷害的定義，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故。

至于被告認(rèn)為未進(jìn)行尸檢，責(zé)任在于原告的主張，因保險(xiǎn)合同并未約定，被保險(xiǎn)人身故時(shí)，相關(guān)民事主體有進(jìn)行尸檢的義務(wù)，故本院對(duì)被告此一主張，不予采信。

據(jù)此，法院認(rèn)定被告應(yīng)賠付原告保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。

05

本案處理重點(diǎn)在于人身保險(xiǎn)合同糾紛中“意外傷害”死亡舉證責(zé)任的分配以及責(zé)任免除的理解和認(rèn)定。

關(guān)于舉證責(zé)任的分配。尚某家屬作為受益人，在知道被保險(xiǎn)人死亡后第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案索賠，并提交了被保險(xiǎn)人死亡情況說(shuō)明及死亡證明、司法鑒定報(bào)告等初步證明被保險(xiǎn)人死亡經(jīng)過(guò)的證據(jù)，完成了法律規(guī)定的初步舉證責(zé)任。余下應(yīng)該由保險(xiǎn)公司舉證證明被保險(xiǎn)人死亡屬于保險(xiǎn)合同約定的除外責(zé)任情形。

如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告提供的證據(jù)不足以證明尚某系因意外事故死亡，則需承擔(dān)進(jìn)一步的證明責(zé)任，但保險(xiǎn)公司以居民死亡醫(yī)學(xué)證明書載明系猝死來(lái)證明該事故不符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義，顯然是缺乏說(shuō)服力的。因?yàn)閷?dǎo)致猝死的原因有內(nèi)外因之分，自身疾病致死為內(nèi)因，交通事故致死為外因，如果是由外因造成的猝死，而這個(gè)外因又不屬于免除責(zé)任，這種情況下保險(xiǎn)公司是要承擔(dān)賠付責(zé)任的。

那么是否存在疾病+意外事故共同造成的猝死呢？

有，此為“多因一果”造成的保險(xiǎn)事故。

本案中，雖然司法死亡鑒定意見書載明無(wú)法明確死因，但保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人尚某生前確有內(nèi)在疾病以及尚某發(fā)生交通事故時(shí)亦系疾病發(fā)作，因此也就無(wú)法證明被保險(xiǎn)人的猝死是由其自身疾病的內(nèi)因或是內(nèi)外多個(gè)原因所造成。

法官在對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡原因進(jìn)行判斷時(shí)，通常是按照經(jīng)驗(yàn)法則從已知的某一基礎(chǔ)事實(shí)推斷另一不明推定事實(shí)的存在，一旦基礎(chǔ)事實(shí)得到證明，法官即可根據(jù)基礎(chǔ)事實(shí)直接認(rèn)定推定事實(shí)，無(wú)需再對(duì)推定事實(shí)加以證明。

本案中，尚某駕駛一輛電動(dòng)自行車由于車輛失控撞到道路東側(cè)路界石及行道樹上，導(dǎo)致尚某受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，這是基礎(chǔ)事實(shí)。對(duì)于死者的死因是否另有“文章”？這是不明推定事實(shí)。而原告已提供了交通事故認(rèn)定書，即被保險(xiǎn)人因意外事故致死的基礎(chǔ)事實(shí)已得到證明，況且保險(xiǎn)公司未能舉證證明被保險(xiǎn)人系因自身疾病死亡。所以就更容易理解法官對(duì)保險(xiǎn)公司作出予以理賠的裁定了。

最后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為未進(jìn)行尸檢，無(wú)法明確被保險(xiǎn)人死因，責(zé)任在于原告的主張也是不合理的。司法中的舉證原則是“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”。保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人的猝死，不屬于意外傷害的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，那就應(yīng)該舉證被保險(xiǎn)人的猝死系自身原因而非意外事故造成的，而明確這一原因最好的方式是進(jìn)行尸檢，因?yàn)槭瑱z是確診死因的“金標(biāo)準(zhǔn)”。所以，根據(jù)這個(gè)舉證原則，本案中的尸檢責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司來(lái)承擔(dān)。

但這又會(huì)引發(fā)另一個(gè)問(wèn)題，假如家屬不同意尸檢，那么保險(xiǎn)公司可否以此為理由拒絕賠償呢？

《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

本案中的原告已經(jīng)提交了交通事故認(rèn)定書等證明被保險(xiǎn)人猝死系意外傷害所致的材料，就足夠有理由請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠付保險(xiǎn)金。也就是說(shuō)，這種情形下的尸檢證明并不構(gòu)成理賠的必要條件。而保險(xiǎn)合同也并未約定，被保險(xiǎn)人身故時(shí)，相關(guān)民事主體有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司并未就被保險(xiǎn)人死亡屬于責(zé)任免除事由中的一種進(jìn)行舉證，即應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。