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現(xiàn)如今，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品日益獲得人們的青睞，普及率迅速提高，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起到的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，也是不容小覷的。

隨著醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件量的增長，產(chǎn)生的理賠爭議甚至糾紛案件也越來越多，其中“既往癥”免責(zé)便是被保險(xiǎn)人理賠的“攔路虎”之一。今天，小幫手就來分享一則因“既往癥”被拒賠的理賠案例。

—— 理賠幫平臺(tái)案例 ——

張嶺（化名）購買防癌醫(yī)療險(xiǎn)后，罹患肺癌出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為張嶺在投保前曾患有重癥肺炎，認(rèn)為張嶺在此次出險(xiǎn)是由于既往癥導(dǎo)致，屬于保險(xiǎn)免責(zé)，因此解除保險(xiǎn)合同和拒賠。

保險(xiǎn)險(xiǎn)種：防癌醫(yī)療險(xiǎn)

出險(xiǎn)原因：既往癥，免責(zé)

被保險(xiǎn)人訴求：賠付治療費(fèi)用3萬余元，合同繼續(xù)履行

投保：2019年4月11日，張嶺（化名）通過支付寶客戶端購買了中國人保健康銷售的好醫(yī)?！し腊┽t(yī)療險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為其本人，保險(xiǎn)金額200萬元，保險(xiǎn)期間為2019年4月11日至2020年4月10日。

出險(xiǎn)：2019年9月25日至2019年10月14日，張嶺在醫(yī)院住院治療，入院診斷為肺惡性腫瘤可能、高血壓、痛風(fēng)；出院診斷為右上肺癌。

理賠：張嶺在住院期間自費(fèi)30958.12元，2019年11月1日，保險(xiǎn)公司出具《理賠通知》，認(rèn)為張嶺在此次出險(xiǎn)是由于既往癥導(dǎo)致，屬于保險(xiǎn)免責(zé)。

續(xù)保：2020年4月8日，保險(xiǎn)公司又自動(dòng)為張嶺辦理了續(xù)保，續(xù)保期限為2020年4月11日至2021年4月10日，而后保險(xiǎn)公司又單方面解除保險(xiǎn)合同。

張嶺與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商無果后，通過網(wǎng)絡(luò)找到理賠幫進(jìn)行咨詢。

理賠幫咨詢顧問與張嶺溝通案情及翻閱案件相關(guān)材料后，認(rèn)為：

（截圖為被保險(xiǎn)人理賠詳情，圖源當(dāng)事人）

先看看保險(xiǎn)合同關(guān)于“既往癥”的定義：

（圖源當(dāng)事人保險(xiǎn)合同）

本案中，張嶺在投保前因咳嗽入住浙江大學(xué)舟山醫(yī)院治療，已被醫(yī)院明確診斷為：1、重癥肺炎；2、急性呼吸窘迫綜合證，并非右上肺癌，因此張嶺投保前的病癥并不屬于保險(xiǎn)合同列明的既往癥的前4種醫(yī)生已有明確診斷的情況，亦無證據(jù)證明其屬于雖未診斷與治療，但癥狀或體征明顯，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉的情形。

退一步考慮，即便認(rèn)定是否屬于“既往癥”存在爭議，也不代表保險(xiǎn)公司按既往癥拒賠具有法律依據(jù)。

再現(xiàn)整個(gè)投保流程，此次投保是通過支付寶客戶端進(jìn)行的，投保過程中，投保須知、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容并不會(huì)以強(qiáng)制彈窗等方式出現(xiàn)，也沒有主動(dòng)展示完整內(nèi)容強(qiáng)制要求投保人閱讀，投保人在投保時(shí)只是在相應(yīng)內(nèi)容的方框內(nèi)打勾即可進(jìn)入下一步，并未閱讀免責(zé)條款等內(nèi)容，可見，保險(xiǎn)公司并未對(duì)保險(xiǎn)條款盡到提示說明義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

綜上分析，保險(xiǎn)公司以既往癥拒賠是缺乏事實(shí)和法律依據(jù)的。

但，本案還有一個(gè)“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”需要考慮。

如若張嶺本次出險(xiǎn)不屬于“既往癥”，進(jìn)入訴訟階段，保險(xiǎn)公司是否可以“未如實(shí)告知”進(jìn)行抗辯呢？

投保人為張嶺之子，投保時(shí)，投保人只知張嶺曾因“重度肺炎”住院治療，而投保單的“健康告知”并未提及到“重度肺炎”，投保人作為原告子女及普通一般人，只會(huì)關(guān)注疾病結(jié)果，不會(huì)關(guān)注診療手段，更無法讀懂CT影像報(bào)告，投保人未告知也符合常情，不存在主觀故意不告知。

拒賠時(shí)間為2019年11月1日，拒賠后，又在2020年4月8日進(jìn)行扣費(fèi)續(xù)保，該行為也證明保險(xiǎn)公司并不認(rèn)為投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)，因此在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)公司僅以既往癥而非未如實(shí)告知作為拒賠理由。

退一步考慮，即便構(gòu)成未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司也已喪失合同解除權(quán)。

保險(xiǎn)法司法解釋二第八條，“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外?！钡诙?，保險(xiǎn)法第十六條第三款規(guī)定，“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/span>

經(jīng)此分析，張嶺決定委托理賠幫入駐律師代理本案提起訴訟。

值得一提的是，雖然本案索賠金額僅有3萬余元，但是在扣費(fèi)續(xù)保后，保險(xiǎn)公司又解除了保險(xiǎn)合同，因此，除了索賠外，爭取合同繼續(xù)履行的權(quán)益對(duì)張嶺而言也具有重要的意義。

一審判決后，保險(xiǎn)公司未提起上訴，已執(zhí)行判決賠款內(nèi)容，并為案涉保單辦理復(fù)效。

保險(xiǎn)合同是雙方行使權(quán)力以及履行義務(wù)的樞紐，不論何時(shí)都要立足于此。

特別是網(wǎng)絡(luò)投保，保險(xiǎn)公司更應(yīng)該設(shè)計(jì)人性化、合規(guī)的投保流程，讓消費(fèi)者清清楚楚、明明白白的投保，不斷完善和提升自身理賠服務(wù)能力，切勿犯下“解除合同后又扣收保費(fèi)”的低級(jí)錯(cuò)誤，這極為不利于行業(yè)誠信形象的建設(shè)，也容易導(dǎo)致在糾紛案件中自身處于不利的訴訟形勢(shì)和地位。

作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，更要重視健康告知和免責(zé)條款，盡到如實(shí)告知義務(wù)，不留理賠糾紛的隱患。

如果醫(yī)療險(xiǎn)理賠糾紛一旦發(fā)生，不要自亂手腳和輕易放棄，合理分析判斷，力求一個(gè)合理的結(jié)果。尤其是涉及到合同解除時(shí)，即便當(dāng)前索賠金額不高，也應(yīng)該認(rèn)真評(píng)估“保住合同”的價(jià)值。