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有粉絲留言，看了你們很多文章，學(xué)到了很多知識(shí)。但是，到底如何評(píng)估一個(gè)案件拒賠合不合理？拒賠后又有多大機(jī)會(huì)能得到賠付呢？

對(duì)于這樣的問題，小幫手也沒法給出“萬能”答案，畢竟個(gè)案情況千差萬別，每個(gè)人的保險(xiǎn)及法律知識(shí)水平也不一樣，很難概括言之。

這次我們從一個(gè)真實(shí)拒賠案件處理的各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行還原、分析，供大家參考，或許能有所啟發(fā)，以下為正文。

01

接近放棄的拒賠案件

2019年6月，江蘇顧女士從網(wǎng)上找到理賠幫，咨詢她案件拒賠的問題。被拒賠后，顧女士已經(jīng)通過找保險(xiǎn)公司協(xié)商、投訴、線下咨詢律師折騰了幾個(gè)月，為這事弄得精疲力盡，已到了放棄的邊緣。

看得出來，顧女士做事是很有條理和細(xì)心的，案件材料準(zhǔn)備的很齊全，案情描述清晰。這樣的用戶我很喜歡，溝通順暢而高效。

根據(jù)顧女士提供的材料和描述，案件的脈絡(luò)得以清晰的梳理，如下：

投保：2017年9月，顧女士為被保險(xiǎn)人，其丈夫?yàn)橥侗Ｈ耍谀潮ｋU(xiǎn)公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，基本保額15萬元。

出險(xiǎn)：2019年1月，顧女士確診為“胃早癌”（屬于合同約定的重大疾病，且無爭(zhēng)議）。

理賠：2019年4月，保險(xiǎn)公司以顧女士投保前已患胃食管反流病，在投保時(shí)未如實(shí)告知為由，拒絕賠付+合同解除。

關(guān)于投保前的胃食管反流病，實(shí)際是指顧女士于2017年4月因反流病入住醫(yī)院，期間做了胃鏡檢查，《電子胃鏡檢查診療報(bào)告單》載明的診斷為“淺表性胃炎”。

顧女士很無奈，她知道投保前的病史狀況，也有在投保時(shí)告知業(yè)務(wù)員自己每年進(jìn)行體檢，除淺表性胃炎外，沒有其他疾病，自己沒有想過要去隱瞞病情。顧女士找到我們，就是想知道這案件還有沒有得“救”，以及能否給她提供些有用的幫助。

因此，了解了案情后，便是要仔細(xì)分析案件。

02

一詞之差，大有不同。

從拒賠理由單刀直入，是案件分析的通常邏輯，對(duì)于本案，同樣如此。

本案中，保險(xiǎn)公司拒賠理由常見且明確，即2017年4月診斷的“胃食管反流病/淺表性胃炎”是否構(gòu)成未如實(shí)告知？

如實(shí)構(gòu)成未如實(shí)告知，其判斷的實(shí)質(zhì)是“健康告知”與“實(shí)際病史”的對(duì)應(yīng)關(guān)系。即“健康告知”中列明詢問的項(xiàng)目，被保險(xiǎn)人占有其中哪些項(xiàng)目、且沒有告知的？

所以，先來看看健康告知的詢問內(nèi)容。

經(jīng)過查閱該保險(xiǎn)產(chǎn)品的健康告知內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)有以下幾項(xiàng)是可能存在未告知情形的。

①　是否曾患有或接受治療過下列疾病。D.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎...？

②　是否還有以上未列明的疾病”...？

以上項(xiàng)目投保人的選擇均為“否”。

從形式上看，顧女士可能構(gòu)成未盡告知義務(wù)的所有的點(diǎn)就是這么兩點(diǎn)。針對(duì)這兩點(diǎn)，我們進(jìn)行針對(duì)性的分析。

詢問的萎縮性胃炎和被保險(xiǎn)人的淺表性胃炎病史。從字面上來看，兩者貌似差異不大，共同點(diǎn)是都有“胃炎”二字。但仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)還真不是一回事。

分類再分類的基礎(chǔ)上，形成了現(xiàn)有疾病的命名體系。根據(jù)ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)（是不是很熟悉，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)理賠中經(jīng)常見到的熟面孔），胃炎有近20種具體的分類。其中有萎縮性胃炎，也有淺表性胃炎。

萎縮性胃炎是一種常見的胃癌癌前病變，根據(jù)實(shí)證研究萎縮性胃炎會(huì)導(dǎo)致胃癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

淺表性胃炎是胃黏膜呈慢性淺表性炎癥的疾病，為消化系統(tǒng)常見病。

從病情的嚴(yán)重程度看，患有萎縮性胃炎將直接導(dǎo)致胃癌風(fēng)險(xiǎn)增大，淺表性胃炎則不是。

從胃炎的類型劃分看，按胃粘膜固有腺體數(shù)量的不同，區(qū)分為淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）和萎縮性胃炎兩種，兩者是排斥關(guān)系。

所以，被保險(xiǎn)人投保前患的淺表性胃炎（即便沒告知），也不構(gòu)成未如實(shí)告知“萎縮性胃炎”。

第1項(xiàng)可能構(gòu)成未如實(shí)告知的詢問經(jīng)分析對(duì)被保險(xiǎn)人還是比較有利的，除此之外還有個(gè)挨邊的，就是上面提到的第2條“是否還有以上未列明的疾病”。

其他未列明疾病的詢問，內(nèi)涵、外延均無法界定，明顯屬于保險(xiǎn)法司法解釋二第六條規(guī)定的概括性詢問，約束不到投保人。

對(duì)照健康告知對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了分析后，再結(jié)合投保時(shí)有告知淺表性胃炎等事實(shí)及證據(jù)，及其它方面可能存在不利點(diǎn)一一排查，我們認(rèn)為該案保險(xiǎn)公司的拒賠理由并不充分，建議顧女士進(jìn)行訴訟，并幫助顧女士找到了保險(xiǎn)律師代理該案。

03

過程曲折，結(jié)局美好。

解決理賠問題糾紛并非僅僅是分析案件這么輕松，還需要進(jìn)行漫長(zhǎng)的實(shí)踐，因本案官司打至二審及文章篇幅考慮，對(duì)訴訟歷程不再贅述，以下為裁判要點(diǎn)歸納：

本案歸納的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：保險(xiǎn)公司以顧女士未明確告知其患有淺表性胃炎為由拒付保險(xiǎn)金的主張是否成立。

法院認(rèn)為：

1、保險(xiǎn)公司未能進(jìn)一步提供證據(jù)證明在投保過程中其針對(duì)顧女士是否患有淺表性胃炎或者胃食管反流病作過明確詢問，故其主張顧女士未盡如實(shí)告知義務(wù)依據(jù)不足。即便顧女士在投保過程中未就其患有淺表性胃炎進(jìn)行專門告知，保險(xiǎn)公司也無證據(jù)證明顧女士未告知該事項(xiàng)，足以影響保險(xiǎn)公司承保與否。

2、其次，從保險(xiǎn)人擬定的病史詢問項(xiàng)目可知，保險(xiǎn)公司并未將是否患有淺表性胃炎或者胃食管反流病作為詢問項(xiàng)目，其擬定的“是否還有以上未列明的疾病”內(nèi)容明顯屬于概括性條款。

3、顧女士被確診為“胃早癌”屬干重大疾病保險(xiǎn)的承保責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司按約給付保險(xiǎn)金

最終，法院判決被告保險(xiǎn)公司支付原告顧女士保險(xiǎn)金135638.54元（扣除已退回保費(fèi)14361.46元）及利息。

二審法院駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判。

對(duì)于這個(gè)判決結(jié)果，你怎么看？歡迎文末留言討論...

04

總結(jié)·啟示

這個(gè)案子最終的結(jié)果是合理的，關(guān)鍵點(diǎn)是對(duì)告知義務(wù)的理解。

投保人的告知義務(wù)，是一種法定義務(wù)，它的依據(jù)是保險(xiǎn)合同下的最大誠信原則，因?yàn)橥侗Ｈ吮缺ｋU(xiǎn)人更了解被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況。對(duì)于投保人告知義務(wù)的范圍，不同國家、地區(qū)的立法模式差異明顯。在我國采用的是有限告知主義。

投保人告知義務(wù)的前提是保險(xiǎn)人的詢問，保險(xiǎn)人沒有詢問，投保人就不需要告知，也就不夠成告知義務(wù)的違反。

投保人告知義務(wù)的范圍僅限于保險(xiǎn)公司所詢問的范圍和內(nèi)容。這里，詢問的權(quán)利賦予到保險(xiǎn)公司，想詢問沒詢問到的后果也歸于保險(xiǎn)公司。

同時(shí)保險(xiǎn)公司不得通過概括性條款進(jìn)行詢問，因?yàn)楦爬ㄐ詶l款實(shí)質(zhì)上是要求投保人承擔(dān)主動(dòng)、無限告知義務(wù)，從根本上違反了有限告知的立法。

在本案中，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為淺表性胃炎很重要，就應(yīng)該對(duì)淺表性胃炎進(jìn)行專門的詢問。

投保人和保險(xiǎn)人之間對(duì)于詢問的范圍有爭(zhēng)議的情況下，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)舉證。保險(xiǎn)人的詢問可以是書面的，也可以是非書面的。

將對(duì)詢問范圍爭(zhēng)議的舉證責(zé)任分配給保險(xiǎn)人，符合誰主張誰舉證的邏輯，你保險(xiǎn)公司主張投保人未盡告知義務(wù)，自然需要對(duì)此承擔(dān)舉證責(zé)任。

保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立的時(shí)候已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知而不采取措施，可以導(dǎo)致投保人告知義務(wù)的豁免。告知義務(wù)的本質(zhì)在于讓保險(xiǎn)人充分了解信息，正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

如果保險(xiǎn)人已經(jīng)知道，而不積極作為，應(yīng)當(dāng)視為放棄權(quán)利。

同時(shí)，保險(xiǎn)代理人的行為，應(yīng)當(dāng)視為保險(xiǎn)人的行為。

在本案中，如果能夠證明客戶在投保的時(shí)候已經(jīng)就胃食管反流病的事實(shí)告訴到過業(yè)務(wù)員，則保險(xiǎn)公司不能主張客戶未盡告知義務(wù)。

同時(shí)，這個(gè)案例還告訴我們：

1、買保險(xiǎn)，如實(shí)告知很重要。保險(xiǎn)公司在投保的時(shí)候通常不會(huì)去核查，但是在大額理賠的時(shí)候，一般都會(huì)核查；而且在目前的大數(shù)據(jù)環(huán)境下，核查的難度比我們想象的要小很多，所以，投保時(shí)應(yīng)做到如實(shí)告知。

2、發(fā)生理賠糾紛時(shí)，尋求專業(yè)人員幫助很重要。專業(yè)的事情交給專業(yè)的人員去做，同樣的案件，很多時(shí)候，有專業(yè)的人幫助和沒有專業(yè)的人幫助，區(qū)別可能很大。