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理賠實(shí)務(wù)四：小孩睡覺(jué)打鼾，腺樣體肥大，港險(xiǎn)住院理賠比實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額還多

2023年10月26日
16:28
來(lái)源：公眾號(hào)保保后勤記錄
作者：Fairy園園

很多朋友不知道，原來(lái)打鼾也是一種病。畢竟身邊打鼾的人那么多，這種現(xiàn)象太常見(jiàn)了。在醫(yī)學(xué)里，少兒鼾癥也是阻塞性呼吸睡眠暫停。

如果只是輕微打鼾，確實(shí)問(wèn)題不大。但如果打鼾聲音非常大，必須張著口呼吸，并且還有陣發(fā)性的憋氣，那就比較嚴(yán)重了。這是由于腺樣體在我們的鼻咽部，一旦肥大，就會(huì)阻塞鼻后孔，也就會(huì)導(dǎo)致鼻塞，只能張口呼吸。長(zhǎng)期呼吸不暢而張口呼吸，還會(huì)使面部發(fā)育異常。

王女士（寶媽化名）就非常細(xì)心注意到孩子的情況，帶孩子去做了治療，沒(méi)有造成嚴(yán)重后果。接下來(lái)就跟大家分享王女士（寶媽化名）的理賠案例。

理賠案例

8歲寶寶因睡眠時(shí)張口呼吸3年余，偶伴打鼾，喜俯臥位，夜間翻身多，癥狀反復(fù)未有診治。為求進(jìn)一步診治前往深圳大學(xué)總醫(yī)院，于2023年9月21日以“腺樣體肥大”入院治療，于2023年9月24日出院診斷為：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，共住院3天，總醫(yī)療費(fèi)用13516.63元。

投保詳情

王女士（寶媽化名）于2017年11月份投保了保X的重疾險(xiǎn)（守護(hù)健康危疾加倍保），同時(shí)附加住院現(xiàn)金津貼（子女住院互惠計(jì)劃）、住院醫(yī)療險(xiǎn)（終身保醫(yī)療計(jì)劃和智安心康健計(jì)劃）。

理賠流程

電子理賠流程

香港醫(yī)療險(xiǎn)理賠全程無(wú)需赴港，以紙質(zhì)文件快遞或電子方式（APP）提交理賠所需文件予保險(xiǎn)公司即可完成賠償申請(qǐng)，申請(qǐng)手續(xù)簡(jiǎn)單方便。

本次索賠王女士透過(guò)電子方式同時(shí)申請(qǐng)3種醫(yī)療計(jì)劃的理賠，無(wú)需線(xiàn)下遞交材料原件，只需用手機(jī)拍照上傳到myPrudential賬戶(hù)，簡(jiǎn)單幾步動(dòng)動(dòng)手指，即可直接網(wǎng)上提交理賠申請(qǐng)。

王女士于2023年10月19日網(wǎng)上遞交理賠申請(qǐng)，保司于10月25日完成索賠工作，一共用了3個(gè)工作日，USD 2024.93賠償金額已存入保單的保費(fèi)儲(chǔ)蓄戶(hù)口。

客戶(hù)索賠無(wú)需自行承擔(dān)，報(bào)銷(xiāo)全數(shù)醫(yī)療費(fèi)用1891.29美元。另按子女住院護(hù)惠計(jì)劃提供住院現(xiàn)金惠益，在全數(shù)覆蓋住院額外賠償約1000人民幣，以減輕投保人照顧受保人住院期間停工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

透過(guò)電子方式遞交理賠申請(qǐng)的詳細(xì)操作流程如下：

理賠所需文件

住院理賠申請(qǐng)書(shū)
出院總結(jié)、住院費(fèi)用清單正本、醫(yī)療收據(jù)正本：必須清楚列明診治日期、住院日期、病人姓名、病癥名稱(chēng)等

在此介紹一下這三種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，終身保醫(yī)療計(jì)劃是基本保障，智安心康健計(jì)劃配合終身保醫(yī)療計(jì)劃，是全面保障，住院互惠計(jì)劃是額外的補(bǔ)貼。

終身保醫(yī)療計(jì)劃

終身保醫(yī)療計(jì)劃是一項(xiàng)終身醫(yī)療開(kāi)支償付的保障計(jì)劃，包含普通病房，半私家病房，私家病房三個(gè)等級(jí)。該計(jì)劃是每年繳費(fèi)，每年保證續(xù)保，根據(jù)年齡和整體的理賠情況而調(diào)整每年的保費(fèi)。但是不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別客人的理賠額度過(guò)高，而根據(jù)個(gè)人調(diào)整下一年的保費(fèi)。保障范圍包括以下幾項(xiàng)：住院保障，外科手術(shù)保障，緊急門(mén)診治療保障，住院前及出院后的保障，身故賠償，額外醫(yī)療計(jì)劃。

不同的病房等級(jí)在不同的保障范圍的項(xiàng)目下有不同的每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)金額的上限，比如半私家病房在住院膳食及醫(yī)療費(fèi)用這個(gè)小項(xiàng)里面每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)上限為225美金，約等于1575人民幣。

上圖是終身保醫(yī)療計(jì)劃保障包含的部分內(nèi)容和報(bào)銷(xiāo)上限的截圖，還有緊急門(mén)診治療保障，住院前及出院后的保障，身故賠償，額外醫(yī)療計(jì)劃在這里沒(méi)有截圖出來(lái)，有興趣的朋友可以微信和我私聊。

假如超過(guò)了這個(gè)報(bào)銷(xiāo)上限怎么辦？這里就需要介紹智安心康健計(jì)劃。

智安心康健計(jì)劃

智安心康健計(jì)劃的基本保障范圍和終身保醫(yī)療計(jì)劃一樣，智安心康健計(jì)劃可以作為終身保醫(yī)療計(jì)劃的補(bǔ)充，把終身保醫(yī)療計(jì)劃沒(méi)有能夠報(bào)銷(xiāo)的部分再報(bào)銷(xiāo)90%。因此智安心康健計(jì)劃是有一個(gè)自付額度的，也就是說(shuō)超過(guò)這個(gè)自付額度以上的部分給報(bào)銷(xiāo)90%，那么自付額度這塊就可以用前面介紹的終身保醫(yī)療計(jì)劃進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

智安心康健計(jì)劃的可選自付額度根據(jù)每次住院的花費(fèi)分為三種：3125美元，6250美元，10000美元。下圖的保障范圍可以看到該計(jì)劃的每年保障金額額度很高，作為終身保醫(yī)療計(jì)劃的補(bǔ)充基本夠用。

子女住院互惠計(jì)劃

該計(jì)劃的特點(diǎn)是住院就給補(bǔ)貼，只要在內(nèi)地三甲醫(yī)院住院，每天補(bǔ)貼50美元。在香港，新加坡，澳門(mén)，馬來(lái)西亞，日本，英國(guó)，美國(guó)，加拿大等等地區(qū)住院，每天補(bǔ)貼100美元。這不是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的，而是只要因受傷或患病住院就會(huì)給到的補(bǔ)貼，因此，有些病人住院后發(fā)現(xiàn)，不但自己花的錢(qián)全部能夠報(bào)銷(xiāo)，還能夠多報(bào)銷(xiāo)一點(diǎn)回來(lái)，就是因?yàn)檫@個(gè)住院互惠計(jì)劃的緣故。

當(dāng)然，之前介紹的兩個(gè)計(jì)劃是保障終身的，住院互惠計(jì)劃只保障到受保人75歲為止，就同一次患病或者受傷而住院的賠償最高天數(shù)是1000日。

本次案例展示了如何靈活組合醫(yī)療保障計(jì)劃，以較相宜保費(fèi)取得更高的醫(yī)療保障額，全數(shù)覆蓋住院費(fèi)用，并以住院現(xiàn)金恵益補(bǔ)貼收入損失，未雨綢繆。

END

扁桃體、腺樣體肥大是學(xué)齡前兒童兒童比較高發(fā)的疾病，手術(shù)費(fèi)用在幾千到1萬(wàn)多不等，在小朋友理賠案例中也很常見(jiàn)。想要順利獲得理賠，需要注意的是：

1. 看病治療，切記不要和醫(yī)生說(shuō)，這個(gè)病已經(jīng)xxx年了，我xxx不舒服很久了，這類(lèi)描述。以免讓醫(yī)生寫(xiě)下患者多年前就有xxx疾病，進(jìn)而影響咱們的理賠。

2. 看清楚保單免責(zé)條款和特別約定，確實(shí)國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)公司不賠腺樣體肥大及打鼾。

免責(zé)聲明

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