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中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)布通知，對《機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范》公開征求意見！

2023年10月30日
11:41
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10月27日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)布通知，對《機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）公開征求意見。該《規(guī)范》由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會牽頭，中國人保財(cái)險(xiǎn)公司參與起草，并納入保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會2023年團(tuán)標(biāo)工作計(jì)劃。

《規(guī)范》旨在統(tǒng)一全行業(yè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范，包括進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，保障客戶權(quán)益，強(qiáng)化監(jiān)督考核。通過標(biāo)準(zhǔn)的制定和發(fā)布，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、保障客戶權(quán)益、提升行業(yè)形象、加強(qiáng)監(jiān)管和促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。

《規(guī)范》主要包含六部分：范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、基本要求、理賠服務(wù)、客戶投訴處理。基本要求中明確了機(jī)制建設(shè)與規(guī)范服務(wù)要求，從運(yùn)行機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)管理、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣導(dǎo)、言行舉止等方面進(jìn)行了細(xì)化要求。理賠服務(wù)與客戶投訴處理中，對報(bào)案、查勘、定損、人傷、賠款支付、投訴處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行了明確。

《規(guī)范》主要內(nèi)容如下：

1 機(jī)制建設(shè)

1.1運(yùn)行機(jī)制

保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)管理應(yīng)建立“歸口管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行監(jiān)督、科技創(chuàng)新”的運(yùn)行機(jī)制。

1.2運(yùn)營管理

保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，由專門的理賠管理部門牽頭，協(xié)同服務(wù)管理相關(guān)責(zé)任部門，共同健全各項(xiàng)理賠制度，建立嚴(yán)格的運(yùn)營管理及監(jiān)督機(jī)制。

1.3標(biāo)準(zhǔn)管理

保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自身公司情況，從客戶角度出發(fā)，細(xì)化制定科學(xué)的理賠服務(wù)流程，統(tǒng)籌各級機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到服務(wù)流程統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，確保服務(wù)有監(jiān)督，質(zhì)量有保障，確保機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)體驗(yàn)優(yōu)質(zhì)高效。

1.4監(jiān)督考核

保險(xiǎn)公司應(yīng)健全服務(wù)監(jiān)督長效機(jī)制，加強(qiáng)對理賠服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)考核力度，建立多種方式暢通與客戶溝通渠道，以監(jiān)督促服務(wù)。

1.5技術(shù)創(chuàng)新

保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動各項(xiàng)新技術(shù)快速融合在保險(xiǎn)理賠服務(wù)各個(gè)方面，推進(jìn)理賠服務(wù)過程透明化，理賠系統(tǒng)智能化，服務(wù)方式創(chuàng)新化。

2 規(guī)范服務(wù)

2.1 培訓(xùn)宣導(dǎo)

理賠服務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)上崗，除專業(yè)技能培訓(xùn)，還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)理念宣導(dǎo)，持續(xù)加大理賠專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)力度，以培訓(xùn)效能推動服務(wù)意識、服務(wù)水平與服務(wù)能力的全面提升。

2.2言行舉止

理賠服務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持著裝統(tǒng)一整潔、亮明身份上崗，在服務(wù)過程中要注意待客禮貌、語言文明、表達(dá)清晰、舉止得體，按照流程規(guī)范提供理賠服務(wù)。

2.3服務(wù)渠道

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立報(bào)案和事故查勘機(jī)制。鼓勵各保險(xiǎn)公司積極拓展線上服務(wù)渠道，如官方微信、手機(jī)客戶端（APP）、官方網(wǎng)站等，并強(qiáng)化線上服務(wù)宣傳。保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用客服電話、官方微信、APP、官方網(wǎng)站等渠道提供客戶查詢賠案狀態(tài)的服務(wù)，方便客戶及時(shí)查詢保單及案件的處理狀態(tài)。

2.4 營業(yè)場所

2.4.1營業(yè)時(shí)間

保險(xiǎn)公司應(yīng)在營業(yè)場所對外公示營業(yè)時(shí)間，并按營業(yè)時(shí)間提供服務(wù)。節(jié)假日、公眾假期或特殊時(shí)點(diǎn)，各單位可對營業(yè)時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。

2.4.2內(nèi)部環(huán)境

各營業(yè)場所及線上服務(wù)平臺應(yīng)公示理賠服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程、理賠資料說明、客戶服務(wù)承諾、客戶服務(wù)監(jiān)督電話等重要服務(wù)信息，并及時(shí)更新，方便客戶了解相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和具體程序。原則上宜設(shè)置獨(dú)立隔音、封閉的客戶溝通室，專門用于上門投訴客戶和疑難案件客戶的溝通、處理工作。

2.4.3外部環(huán)境

營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)外墻應(yīng)懸掛符合公司標(biāo)準(zhǔn)的戶外招牌、營業(yè)銘牌，其中營業(yè)銘牌應(yīng)標(biāo)注網(wǎng)點(diǎn)名稱、營業(yè)時(shí)間、客服電話。

2.4.4 理賠設(shè)施

保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和客戶需求，配置專用理賠車輛、設(shè)備和器材，理賠車輛完好整潔，外部標(biāo)識規(guī)范統(tǒng)一。

3 理賠服務(wù)

3.1 報(bào)案

3.1.1 報(bào)案方式

報(bào)案人可以通過多種方式報(bào)案：

a）電話報(bào)案：撥打保險(xiǎn)公司報(bào)案專線進(jìn)行電話報(bào)案，需提供7天×24小時(shí)接報(bào)案服務(wù)；

b）線上報(bào)案：通過保險(xiǎn)公司的官方微信及小程序、APP進(jìn)行線上報(bào)案。

3.1.2 報(bào)案人及受理人

報(bào)案人為保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人或被保險(xiǎn)人允許的相關(guān)人員。受理人一般是保險(xiǎn)公司的客服中心電話/線上客服人員。

3.1.3 報(bào)案時(shí)間

發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人或駕駛?cè)藨?yīng)及時(shí)采取合理的、必要的施救和保護(hù)措施，防止或者減少損失，并在保險(xiǎn)事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人。

3.1.4 報(bào)案信息

受理人應(yīng)向客戶詳細(xì)詢問報(bào)案信息，包括：

a）事故發(fā)生的情況，包括時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過等；

b）車輛的基本信息，包括車牌號、車型、車架號等；

c）報(bào)案人的身份信息，包括姓名、聯(lián)系方式等；

d）對方車輛信息，包含車牌號、車型等；

e）受傷人員信息，包括傷情、傷者數(shù)量等；

f）保單信息，包括保單號、保險(xiǎn)公司等。

3.1.5 注意事項(xiàng)

受理人在受理報(bào)案時(shí)，應(yīng)注意適當(dāng)安撫客戶情緒，受理危及人身安全案件時(shí)，要首先確認(rèn)客戶安全后，再進(jìn)行案件登記。

3.2 查勘服務(wù)

3.2.1 查勘方式

保險(xiǎn)公司可以采取現(xiàn)場查勘、線上查勘、非現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場復(fù)勘等查勘方式：

a）現(xiàn)場查勘：查勘員前往出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行查勘；

b）線上查勘（客戶自助查勘）：客戶在出險(xiǎn)現(xiàn)場通過微信、APP等方式進(jìn)行拍照上傳，線上查勘人員進(jìn)行指導(dǎo)、照片審核并收集客戶出險(xiǎn)信息進(jìn)行查勘；

c）非現(xiàn)場查勘：客戶在事故車輛離開現(xiàn)場后再進(jìn)行報(bào)案，或者客戶報(bào)案后事故車輛離開現(xiàn)場，不能或不必在出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行查勘工作；

d）現(xiàn)場復(fù)勘：事故車輛離開現(xiàn)場后客戶再向保險(xiǎn)公司報(bào)案，或者客戶報(bào)案后事故車輛未經(jīng)查勘離開現(xiàn)場，但為核實(shí)事故真實(shí)性，需客戶返回出險(xiǎn)現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)勘工作。

3.2.2 查勘時(shí)效

保險(xiǎn)公司宜按下述時(shí)效開展查勘：

a）保險(xiǎn)公司應(yīng)提供7天×24小時(shí)的保險(xiǎn)事故理賠查勘服務(wù)；

b）查勘人員接到查勘調(diào)度任務(wù)后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)主動與客戶取得聯(lián)系，初步了解案件情況，確認(rèn)具體的出險(xiǎn)地點(diǎn)或引導(dǎo)客戶進(jìn)行線上自助理賠操作；

c）查勘地點(diǎn)在城市城區(qū)內(nèi)的，查勘人員應(yīng)在45分鐘內(nèi)到達(dá)；查勘地點(diǎn)在城市郊區(qū)的，查勘人員應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)到達(dá)；查勘地點(diǎn)在城市市轄縣的，查勘人員應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)。查勘人員應(yīng)按照服務(wù)承諾，與客戶合理約定到達(dá)時(shí)間，并應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；

d）如因惡劣天氣、交通阻塞、路途遙遠(yuǎn)等原因無法按時(shí)到達(dá)查勘地點(diǎn)的，理賠查勘人員應(yīng)在上述規(guī)定的到達(dá)時(shí)限內(nèi)主動與報(bào)案人溝通，協(xié)商變更查勘現(xiàn)場的時(shí)間。

3.2.3 注意事項(xiàng)

查勘人員要注意服務(wù)言行和方式方法，客戶對查勘結(jié)論提出異議或情緒激動時(shí)，查勘人員應(yīng)虛心傾聽、耐心解釋，做好安撫工作，對于現(xiàn)場涉及人傷、物損或者第三者車輛的事故，應(yīng)全面告知客戶在后續(xù)理賠中特別注意的事項(xiàng)與流程。

3.3 定損服務(wù)

3.3.1 定損方式

保險(xiǎn)公司可以采取現(xiàn)場定損、集中定損、上門定損和線上定損等定損方式。

a）現(xiàn)場定損：在事故現(xiàn)場定損處理；

b）集中定損：在交通快速處理中心、集中拆檢定損中心等進(jìn)行定損處理；

c）上門定損：可根據(jù)客戶意愿約定修理地點(diǎn)上門定損；

d）線上定損：通過線上照片拍照、視頻方式指導(dǎo)客戶，完成事故中受損車輛的損失確定。

3.3.2 定損時(shí)效

保險(xiǎn)公司應(yīng)自報(bào)案受理或事故查勘完成后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系客戶，約定對事故車輛損失核定的具體時(shí)間，事故車輛的損失超過該車實(shí)際價(jià)值70%以上、或者事故車輛涉及特種、稀有和老舊車型，以及客戶或承修人對估損金額提出異議的案件，保險(xiǎn)公司可與客戶另行約定損失核定時(shí)限。

3.3.3 注意事項(xiàng)

定損人員定價(jià)時(shí)應(yīng)與客戶進(jìn)行充分的協(xié)商，盡量取得共識，達(dá)成一致意見。定損結(jié)束后，定損員應(yīng)與客戶確認(rèn)定損結(jié)果，詳細(xì)告知索賠注意事項(xiàng)。

3.4 人傷服務(wù)

保險(xiǎn)公司宜提供以下人傷服務(wù)：

a）及時(shí)聯(lián)系被保險(xiǎn)人和傷者，了解案件相關(guān)情況，主動告知事故處理流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，并注意安撫客戶，收集案件信息，告知被保險(xiǎn)人交通事故處理、保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)及流程、理賠所需資料、賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等；

b）對于住院治療的案件，協(xié)助傷者安排醫(yī)療救治，向傷者和家屬表示慰問，收集事故信息、人員信息、傷者診療信息等，并告知傷者交通事故處理、保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)及流程，理賠所需資料，賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍等信息。對傷者符合搶救醫(yī)療費(fèi)支付/墊付條件的，主動協(xié)助辦理；

c）對傷者需要進(jìn)行傷殘鑒定的，與傷者方溝通向雙方認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)共同委托鑒定，并陪同傷者進(jìn)行鑒定；

d）受傷人員治療康復(fù)或治療完成后，仍存在賠付爭議的案件，組織事故各方當(dāng)事人開展調(diào)解，協(xié)商確定交通事故賠償和保險(xiǎn)賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和金額，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后及時(shí)理算賠付。

3.5 索賠資料

3.5.1 資料收集方式

保險(xiǎn)公司采取以下方式收集索賠資料：

a）現(xiàn)場收集：查勘定損人員、人傷跟蹤人員等理賠人員在查勘定損或人傷跟蹤與探視等接觸客戶過程中直接收集客戶索賠資料；

b）柜面收集：在各理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、各經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)、各出單網(wǎng)點(diǎn)、社區(qū)門店、4S店等場所，安排人員受理客戶遞交索賠資料；

c）上門收集：對于責(zé)任明確的小額簡易案件，根據(jù)客戶意愿向客戶提供快遞信封，客戶索賠資料準(zhǔn)備好后，撥打信封上的服務(wù)電話，保險(xiǎn)公司上門收取索賠材料；

d）線上收集：客戶通過保險(xiǎn)公司官方微信及小程序、APP等網(wǎng)絡(luò)媒介提交電子索賠材料。

3.5.2 注意事項(xiàng)

對被保險(xiǎn)人提供的索賠有關(guān)證明和資料不完整的，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)一次性告知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充材料、后續(xù)理賠流程及相關(guān)注意事項(xiàng)等必要信息。

3.6 賠款支付

保險(xiǎn)公司應(yīng)在以下時(shí)效內(nèi)支付賠款：

a）對于核定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同與客戶協(xié)商賠償金額，并自達(dá)成一致之日起10日內(nèi)賠付，賠款成功支付后，應(yīng)通過電話、短信、微信或書面等多種方式及時(shí)告知客戶；

b）對于核定屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但賠償金額不能確定的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)自收到賠償請求及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，根據(jù)已有證明和資料可確定的數(shù)額先予支付。保險(xiǎn)公司最終確定賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)支付相應(yīng)的差額；

c）對于核定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書，并說明理由。

4 客戶投訴處理

4.1 客戶投訴

機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)消費(fèi)者與各單位機(jī)構(gòu)或其從業(yè)人員產(chǎn)生糾紛，保險(xiǎn)消費(fèi)者明確表達(dá)不滿、抱怨、質(zhì)疑，要求解決問題、化解矛盾，主張其民事權(quán)益。

4.2 處理機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)健全本單位理賠投訴處理工作機(jī)制，明確理賠投訴處理流程、責(zé)任分工、處理時(shí)限等要求，應(yīng)制定重大投訴處理應(yīng)急預(yù)案，做好重大投訴的預(yù)防、報(bào)告和應(yīng)急處理工作。

4.3 回避制度

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立理賠投訴處理回避制度，收到理賠投訴后，應(yīng)指定與被投訴事項(xiàng)無直接利益關(guān)系的人員核實(shí)理賠投訴內(nèi)容，及時(shí)與投訴人溝通，積極通過協(xié)商方式解決消費(fèi)糾紛。

4.4 情緒安撫

保險(xiǎn)公司投訴處理人員在處理客戶投訴時(shí)，首先要安撫客戶情緒，注意傾聽客戶訴求。從客戶角度出發(fā)，充分理解客戶訴求，實(shí)事求是查找問題和癥結(jié)，真誠、高效為客戶解決問題。

4.5 考核評價(jià)

保險(xiǎn)公司應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化理賠投訴處理考核評價(jià)制度，綜合運(yùn)用正向激勵和負(fù)面約束手段，將理賠投訴以及處理工作情況納入各級機(jī)構(gòu)綜合績效考核指標(biāo)體系，并與各級機(jī)構(gòu)高級管理人員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門人員的考核相掛鉤。

內(nèi)容來源：中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會

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