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——前言——

《保險法》是保障投保人和保險公司雙方權(quán)益的法律基石。在這個法律框架下，雙方之間存在一系列權(quán)利和義務(wù)。而如實告知義務(wù)則是投保人的一項重要義務(wù)，《保險法》規(guī)定了當(dāng)投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)時，保險公司則有權(quán)解除合同并不承擔(dān)保險責(zé)任。然而，這一解除權(quán)并不是無限制的，本文將通過「理賠幫」實戰(zhàn)案例解讀合同解除權(quán)的運用。

投保險種：重大疾病保險

出險事由：甲狀腺乳頭狀癌

拒賠理由：未履行如實告知義務(wù)

爭議金額：30萬元

被告保險公司辯稱：

1. 原告及投保人在投保時故意隱瞞患病及手術(shù)事實。投保人投保時被告明確詢問原告是否曾患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”、“過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”、“是否患有乳腺增生（包塊、腫塊、結(jié)節(jié)）”，投保人均勾選了否。但事實上原告在2016年2月曾因“左乳纖維腺瘤、右乳腺增生癥”住院治療，在住院時還檢查患有“甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)”且醫(yī)生建議復(fù)查。

（健康告知部分）

顯然，原告及投保人在投保時故意隱瞞上述3個重要詢問情節(jié)，沒有履行保險合同的如實告知義務(wù)，導(dǎo)致被告錯誤承保，嚴重違反誠實信用原則、保險合同約定和法律規(guī)定，依法不應(yīng)得到法律的保護。

2. 被告已就原告的健康情況多次詢問，就保險條款進行了提示和說明，不存在任何責(zé)任。原告及投保人在《人身保險電子投保單》上的親筆簽名，證明了經(jīng)過保險銷售人員的講解，原告及投保人對于案涉保險單、保險條款、免責(zé)條款等內(nèi)容已充分閱讀并知曉。之后，投保人在《新契約微信回訪問卷》《保險合同電子送達回執(zhí)》上又親筆簽名，再次核對了案涉保險的相關(guān)內(nèi)容。

3. 未告知事由與保險事故存在聯(lián)系，影響被告承保決定。投保人及原告向被告隱瞞了原告曾因乳腺纖維瘤住院手術(shù)及住院時檢查出甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)的病史，導(dǎo)致被告無法正確認定承保風(fēng)險。同時，原告現(xiàn)患甲狀腺乳頭狀癌，與投保時所隱瞞的甲狀腺結(jié)節(jié)病史，具有醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)關(guān)系直接導(dǎo)致了保險事故的發(fā)生，該行為足以影響被告決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

為此，被告于2022年9月28日向原告送達了《理賠完成通知書》，案涉保險合同已經(jīng)解除，故原告無權(quán)再要求被告給付其重大疾病保險金。

原告代理律師指出：

1.投保人即便未告知住院事實，也不存在故意或重大過失心態(tài)

首先，投保人已經(jīng)把原告被確診過甲狀腺結(jié)節(jié)的事實告知了業(yè)務(wù)員，投保人與業(yè)務(wù)員的溝通錄音中，業(yè)務(wù)員自認投保人告知的是體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，沒有經(jīng)過住院治療，因此代為勾選了“否”。事實上，投保單的《告知事項》詢問的是“是否曾患有或接受治療過下列疾病”。該詢問并未區(qū)分是體檢查出還是住院查出，只要投保人進行了具體告知，業(yè)務(wù)員就不能簡單地代為勾選“否”項。

其二，甲狀腺結(jié)節(jié)是原告在投保前四年進行乳腺纖維腺瘤手術(shù)時順帶檢出，影像科醫(yī)生告知大多數(shù)人都有甲狀腺結(jié)節(jié)，因此不用理會。投保人與業(yè)務(wù)員的溝通錄音中，當(dāng)業(yè)務(wù)員問及原告兩年內(nèi)有沒有住過院時，投保人告知沒有，但告知了曾經(jīng)做過良性乳腺結(jié)節(jié)的手術(shù)，同時告知了被檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的事實，故投保人不存在未如實告知的行為。

三，本案投保人即便是重大過失未告知乳腺纖維腺瘤的住院事實，該事實與甲狀腺癌的發(fā)生并無醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)關(guān)系被告拒賠也缺乏法律依據(jù)。投保人在投保時已經(jīng)告知了原告患有甲狀腺結(jié)節(jié)并且乳腺結(jié)節(jié)進行了手術(shù)的事實，但業(yè)務(wù)員為了促成交易獲得傭金，全部代為勾選了“否”項；或原告即便未告知乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)的事實，也不具有故意或重大過失心態(tài)，不會影響被告公司的承保決定或是否提高保險費率且未告知的該事實與罹患的甲狀腺癌不具有發(fā)生上的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

2. 即使認定原告具有未如實告知的情形，被告的合同解除權(quán)也已消滅

《保險法》第十六條第二、第三款規(guī)定投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

在發(fā)生保險事故后原告于8月1日提交了相關(guān)的住院病案，被告已經(jīng)知曉原告投保前未告知乳腺結(jié)節(jié)住院的事實但直至9月28日才作出理賠決定，間隔時間將近2個月，其并未在法定的30天內(nèi)解除合同，被告解除權(quán)因此消滅。在該保險合同未被解除的情況下，對雙方仍具有約束力，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定承擔(dān)給付原告保險金的責(zé)任。

法院判決要旨：

雖然法院最終認定原告存在未如實告知行為，但被告未在法定的三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，解除權(quán)已經(jīng)消滅，其最終解除合同的行為無效，保險合同對雙方仍具有約束力，故保險公司仍應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，賠付原告理賠款30萬元并豁免后期保費，保險公司不服一審判決結(jié)果提起上訴，二審維持原判。

（判決結(jié)果）

根據(jù)保險法有關(guān)規(guī)定，保險公司在符合保險法規(guī)定或者保險合同約定的情形下，可以行使保險合同的解除權(quán)，使已經(jīng)成立或者生效的保險合同終止履行。但，保險公司行使合同解除權(quán)，需要符合保險法規(guī)定或者保險合同約定。

本案，縱使法院認定原告投保時未盡到如實告知義務(wù)，但即便如此，根據(jù)《保險法》的規(guī)定，被告基于原告的過失所享有的合同解除權(quán)因其未在法定期間內(nèi)行使而消滅，故保險公司要求解除合同不應(yīng)得到支持。在該保險合同未被解除的情況下，對雙方仍具有約束力，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

本案原本保險公司或許有足夠的理由解除合同及不承擔(dān)保險責(zé)任，以及處于訴訟的優(yōu)勢地位，但因其怠于行使合同解除權(quán)，進而導(dǎo)致敗訴，這也暴露出保險公司在經(jīng)營過程中，內(nèi)部工作流程機制存在一些不足，從而犯下這樣的“低級錯誤”，并付出昂貴的代價。

盡管本案中保險公司未能按規(guī)定時間內(nèi)行使合同解除權(quán)，成為了原告獲得勝利的關(guān)鍵，但我們并不能指望將自己的權(quán)益保障寄托在對方的“犯錯誤”，也并非每個類似案件保險公司都會存在這樣的低級錯誤。

反而，我們應(yīng)該遵循誠信原則，履行做好如實告知義務(wù)，確保合同的公平性和有效性，才能讓我們在需要保險的時候順利發(fā)揮作用；當(dāng)然，如果遇到保險公司存在違法解除保險合同的情況，也要敢于拿起法律維護自身權(quán)益。