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——前言——

重大疾病保險(xiǎn)旨在為不幸罹患特定嚴(yán)重疾病的被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)支持，以應(yīng)對治療和生活恢復(fù)所需的費(fèi)用。然而，一些保險(xiǎn)公司在其保單中設(shè)置了治療限制條款，將特定治療方式納入疾病定義范疇，這增加了理賠的復(fù)雜性和難度，常常引發(fā)理賠糾紛。

其中，較為典型的是主動(dòng)脈夾層患者，因未按保險(xiǎn)合同規(guī)定進(jìn)行開胸開腹手術(shù)，最終被保險(xiǎn)公司拒賠的案例。

投保險(xiǎn)種：重大疾病保險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：主動(dòng)脈夾層行使胸動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)

拒賠理由：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

爭議金額：3.5萬元

爭議焦點(diǎn)

被告以原告治療主動(dòng)脈疾病時(shí)未進(jìn)行開胸手術(shù)，所以未達(dá)到涉案保險(xiǎn)合同的理賠條件的主張是否成立?

被告保險(xiǎn)公司辯稱

案涉保險(xiǎn)合同對“主動(dòng)脈手術(shù)”的約定為：為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸(含胸腔鏡下)或開腹 (含腹腔鏡下)進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

但根據(jù)原告提供的病歷資料可知，原告并未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療，故原告所患疾病情形尚不符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

法院判決要旨

1. 重疾保險(xiǎn)主要保障的是被保人罹患重大疾病，而非重大疾病的治療方式。手術(shù)方式通常是醫(yī)生基于病情和身體狀況，以減輕病痛和降低風(fēng)險(xiǎn)。被告不應(yīng)以原告未選擇合同規(guī)定的治療方式而拒絕賠付。

2. 保險(xiǎn)公司定義的疾病診療方式必須與現(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)相匹配，不能通過條款設(shè)置變相剝奪被保人選擇更經(jīng)濟(jì)、更小風(fēng)險(xiǎn)、更少遭罪的治療方式。案涉條款實(shí)際免除了被告在原告患有特定重大疾病而未接受指定方式治療時(shí)的給付義務(wù)，加重了原告的責(zé)任、排除了原告的權(quán)利，屬于《保險(xiǎn)法》第十九約定的無效條款。

3. 案涉條款實(shí)質(zhì)產(chǎn)生了免除被告保險(xiǎn)責(zé)任的作用，按照《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，被告應(yīng)在訂立合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或其以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。

但被告未提供證據(jù)證明其在訂立保險(xiǎn)合同過程中有向投保人作出明確的說明，故該格式條款對原告不產(chǎn)生效力，也即被告主張?jiān)嫖催M(jìn)行開胸手術(shù)未達(dá)到涉案保險(xiǎn)合同的理賠條件的主張不成立。

最終法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金3.5萬元。

（判決結(jié)果）

限制治療方式的條款可能會對被保險(xiǎn)人的權(quán)利和選擇造成影響，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域不斷進(jìn)步的情況下。傳統(tǒng)的開胸或開腹手術(shù)雖然在某些情況下仍然是有效的治療方式，但微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)為患者提供了更多選擇，可以減輕痛苦和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)生在決定治療方式時(shí)，會綜合考慮患者的病情、身體狀況以及現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展。選擇微創(chuàng)手術(shù)作為治療方式，并不僅僅是一種時(shí)尚或趨勢，而是出于對患者福祉的關(guān)懷和對醫(yī)學(xué)進(jìn)步的積極響應(yīng)。

人身保險(xiǎn)合同中的限制條款應(yīng)該更加靈活，允許被保險(xiǎn)人在治療選擇方面有更多的自主權(quán)。如果能夠達(dá)到相同的治療目標(biāo)，被保險(xiǎn)人應(yīng)該有權(quán)選擇對自身損害較小的方式進(jìn)行治療。這符合醫(yī)療倫理和對患者權(quán)益的尊重。同時(shí)很多疾病都有多種治療方法，這些方法的適用性可能因個(gè)體差異而異，但最終的目的都是為了更好地服務(wù)于被保險(xiǎn)人的利益和健康。