亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

—— 理賠幫平臺案例 ——

小澤（化名）為投保人、被保險人投保了某百萬醫(yī)療險，2020年3月小澤因車禍導(dǎo)致身體多重傷害，后經(jīng)多家醫(yī)院治療，保險公司對于小澤在醫(yī)院康復(fù)科治療產(chǎn)生的相關(guān)費用均以屬于康復(fù)性治療未予理賠。最終，理賠幫入駐律師為小澤爭取到了該部分的理賠。

保險險種：醫(yī)療險

出險事由：交通事故

拒賠理由：“康復(fù)性治療”免責(zé)

訴請金額：75404元

投保：2018年 7月24日，投保人小澤以自己為被保險人在保險公司投保了醫(yī)療保險。

出險：小澤于2020年3月15日駕駛摩托車時發(fā)生意外交通事故，于當(dāng)日送至醫(yī)院住院治療，診斷為“胸椎骨折（T3/T4）、頸胸椎多發(fā)骨折、胸髓損傷、截癱、雙下肢運動功能障礙、雙下肢感覺功能障礙、膀胱功能障礙、直腸功能障礙、肝損傷、顱底骨折、腦挫裂傷等”，出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)對癥治療，此后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，目前該病癥需要終生治療。

理賠：保險公司出具《理賠決定書》，扣除了小澤住院期間在康復(fù)科治療的相關(guān)費用，保險公司認(rèn)為“小澤在醫(yī)院康復(fù)科的治療屬于條款約定的（康復(fù)性治療）責(zé)任免除范圍”為由不予賠付。

小澤與保險公司協(xié)商無果后，找到理賠幫咨詢，經(jīng)對案情了解和研究后，針對本案的索賠爭議，小幫手認(rèn)為：

從條款理解方面來看。小澤在康復(fù)科治療是否屬于免責(zé)條款中“康復(fù)性治療”存在理解爭議，應(yīng)作出對小澤有利的解釋。

我們可以看一下保險合同“責(zé)任免除”條款約定的第12點

（涉案免責(zé)條款）

小澤的傷情極其嚴(yán)重，其傷情的治療需要系統(tǒng)的、多學(xué)科會診的治療，且在康復(fù)科的治療完全是根據(jù)醫(yī)生開具的處方藥或醫(yī)囑進(jìn)行治療疾病所必須的項目，也不存在過度醫(yī)療和醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)高于當(dāng)?shù)仄胀ㄋ降那闆r，小澤在康復(fù)科的治療應(yīng)屬于治療疾病為目的的必要且合理的手段。

雖然治療項目中包含“康復(fù)”字樣，但以普通人的理解一般會認(rèn)為“康復(fù)性治療”是非必要的理療、療養(yǎng)、保健類，是非治療性質(zhì)的，小澤這種不應(yīng)屬于康復(fù)性治療。

而保險公司認(rèn)為應(yīng)將一切能和“康復(fù)”字義搭上邊的都包含在“康復(fù)性治療”免責(zé)中，然而涉案保險合同也并未對“康復(fù)性治療”的含義進(jìn)行解釋和說明，更未列舉“康復(fù)性治療”的手段和范疇。

小澤與保險公司對“康復(fù)性的治療”顯然有不同的解釋，對于免責(zé)條款中的“康復(fù)性治療”，不論從通常含義，還是多種有利于被保險人的解釋，均應(yīng)是非必要的理療、療養(yǎng)、保健類，是非治療性的，因此，小澤在康復(fù)科的治療認(rèn)定為不屬于“康復(fù)性治療”更具有事實和法律依據(jù)。

《保險法》第三十條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

從條款效力方面來看。“康復(fù)性治療”不予賠付屬于限制治療手段的條款，應(yīng)屬于無效條款。

《健康保險管理辦法》第二十二條：保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。”

《中華人民共和國保險法》?第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

醫(yī)生根據(jù)小澤病情，采取符合現(xiàn)行的醫(yī)療水平的醫(yī)療手段進(jìn)行治療，如果不進(jìn)行相關(guān)治療其病情更加難以控制，而該治療行為被保險公司指為“康復(fù)性治療”。保險公司在保險條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件，不合理地將其對意外住院治療的責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橐馔獾闹委煼绞?，免除、減輕了保險責(zé)任，限制小澤對合理治療方式的選擇權(quán)，應(yīng)屬無效條款。

從條款生效前提方面來看。投保時，保險公司未就該免責(zé)條款對小澤進(jìn)行提示和說明，該條款對小澤不具有約束力。

《保險法》第十七條第二款：對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

保險合同未就什么是“康復(fù)性治療”含義進(jìn)行解釋與描述、也沒有哪些屬于“康復(fù)性治療”手段的列舉，已經(jīng)說明了保險公司在合同條款的設(shè)計上就未考慮過對“康復(fù)性治療”的含義明確界定。

其次，根據(jù)小澤與業(yè)務(wù)員電話錄音及證人的證言等證據(jù)能夠證明保險公司在原告訂立保險合同時未就“康復(fù)性治療”免賠進(jìn)行提示和明確說明義務(wù)，如果保險公司認(rèn)為其已盡到提示和明確說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)由保險公司承擔(dān)舉證責(zé)任，如無法舉證證明，該免責(zé)條款對小澤不具有約束力。

被告保險公司辯稱：

根據(jù)原告投保的保險條款第 2.7條責(zé)任免除部分第十二款的約定，康復(fù)性治療不屬于賠付范圍，并且該條款第7. 5條中約定在康復(fù)醫(yī)院（病房）的治療不屬于本合同住院。因此原告所進(jìn)行的康復(fù)性治療，不符合保險合同約定的賠付范圍，應(yīng)駁回原告的訴請。

法院觀點：

1.原告所提交錄音內(nèi)容能夠與證人A女士出庭陳述相互印證，證實在向小澤宣傳保險產(chǎn)品時及簽訂保單時均沒有針對免責(zé)條款進(jìn)行專門提示和明確說明。被告未就已履行告知義務(wù)這一待證事實進(jìn)行舉證，在缺少證據(jù)佐證情況下，被告的辯解主張無法成立，也不足以抗辯原告所主張事實，故對被告的辯解理由本院不予采信。

2.本案中，被保險人小澤因車禍導(dǎo)致身體多重傷害，接受康復(fù)性治療措施是避免身體機能惡化的必要選擇。

保險人以康復(fù)性治療免責(zé)的方式限定治療方式來限制被保險人獲得保險賠償?shù)臋?quán)利，實際上是以特定義務(wù)的履行作為承保風(fēng)險的要件，屬于隱藏式義務(wù)條款，該條款將保險人控制風(fēng)險的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于被保險人，加重了被保險人的法定義務(wù)，應(yīng)屬無效。

保險公司主張康復(fù)性治療是指包含康復(fù)性字樣的所有治療手段，與民眾通常理解的康復(fù)性治療即非必要理療、療養(yǎng)等不符，故對于保險公司的辯解理由本院不予支持。

裁判結(jié)果：

依照《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條、第三十條之規(guī)定，判決如下：

一、被告保險公司向原告支付保險金75404.12元。

二、案件受理費842.5元由被告保險公司負(fù)擔(dān)。

（一審判決結(jié)果）

一審判決后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴請求，維持原判。

（二審判決結(jié)果）

將對特定疾病的保險責(zé)任限制在特定治療手段或方式，保險公司據(jù)此拒賠也并不少見，看似有合同條款支持，有理有據(jù)，實則不然。

因為保險人與被保險人的天然的地位差距，法律為平衡二者的利益失衡，對雙方之間看似自愿簽訂的保險合同加入必要的法律規(guī)制，如保險人提示、明確說明義務(wù)的程序性規(guī)制，又如本案中所體現(xiàn)的無效條款的內(nèi)容規(guī)制。

雖然合同中存在“約定”，保險條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件，常見類型有如將主動脈手術(shù)限制為只有實施開胸或者開腹切除、置換、修復(fù)主動脈血管手術(shù)。

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，患者本可以選擇更簡單且安全的方式進(jìn)行治療，但保險條款卻要求必須進(jìn)行開胸、開腹類傳統(tǒng)、更高風(fēng)險的手術(shù)治療方式上，這樣的條款導(dǎo)致的會是被保險人的逆向選擇，如果為了理賠而選擇高風(fēng)險的手術(shù)類型，既加大了保險事故發(fā)生的風(fēng)險，也浪費了醫(yī)療資源。

*本文案例為理賠幫用戶的真實案例，為保護(hù)當(dāng)事人隱私，文中名字均使用化名。