亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

—— 前言 ——

重大疾病保險，并不意味著一旦確診屬于保險合同中約定的重大疾病即可獲得賠付；對于某些重大疾病項目，必須同時滿足該疾病的特定條件才能進行賠付；在理賠實踐中，有時被保險人雖然已明確診斷為合同中的重疾項目，但卻未能滿足條款的特定條件，這可能導(dǎo)致保險索賠糾紛的發(fā)生。

在面臨因未滿足合同中規(guī)定的重大疾病要求而被拒賠的情況時，仍然有一些回旋的余地。本期，來分享一個我們成功處理的這樣的案例。

投保險種：重大疾病保險

出險事由：肝豆?fàn)詈俗冃?

拒賠理由：不屬于保險責(zé)任

爭議金額：20萬元

投保：陳怡的父親為其投保了一份重大疾病保險?！案味?fàn)詈俗冃浴睘楸ｋU合同約定的重大疾病之一。

出險：陳怡在體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)檢驗所基因分析診斷為肝豆?fàn)詈俗冃浴?

理賠：保險公司發(fā)出拒賠通知，以陳怡未達到合同中重大疾病相關(guān)要求為由拒賠。具體原因為沒有“角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）”表現(xiàn)。

（拒賠通知書）

案件咨詢：拒賠后，陳怡父親向理賠幫發(fā)起咨詢，經(jīng)過案情分析后，便決定委托理賠幫入駐律師起訴保險公司。

案件結(jié)果：法院判決保險公司應(yīng)向陳怡賠付保險金20萬元。

爭議焦點

案涉保險合同關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃缘募s定如下，根據(jù)陳怡的病歷可得知，陳怡的病情除了沒有角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）表現(xiàn)外，其他3個條件均符合。

在這種情況下，陳怡所患病癥是否屬于保險合同條款列明的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)？保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任？

（合同中關(guān)于“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡募s定）

被告保險公司辯稱

構(gòu)成重大疾病的肝豆?fàn)詈俗冃杂杀ｋU責(zé)任條款明確約定，需同時滿足四個條件。根據(jù)陳怡的病歷材料，其沒有角膜色素環(huán) (K-F環(huán)）表現(xiàn)；并未經(jīng)過肝臟活檢來定量分析肝臟銅含量，故陳怡目前確診病癥不符合保險合同條款的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，不屬于保險責(zé)任范圍，被告不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

原告代理律師指出

? 陳怡已被醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕ｋU公司應(yīng)當(dāng)按約理賠

陳怡已被醫(yī)院診斷患有“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，而該疾病屬于保險合同中約定的重疾之一；至于未出現(xiàn)K-F環(huán)癥狀，K-F環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃暂o助檢測依據(jù)之一，并不是作為判斷該病嚴重程度的唯一依據(jù)。即便沒有做K-F環(huán)檢測，也不代表就沒達到某種嚴重程度。

依據(jù)醫(yī)療常識，并非所有臨床癥狀均會涵蓋病癥的所有典型癥狀，總的來看，陳怡已出現(xiàn)血清銅藍蛋白低于正常區(qū)間，尿銅含量高于正常區(qū)間等肝豆?fàn)詈俗冃缘牡湫团R床癥狀，亦通過基因檢測確認存在肝豆?fàn)詈俗冃缘南嚓P(guān)致病基因；且醫(yī)院為此出具了《疾病診斷證明書》，確認陳怡患有肝豆?fàn)詈俗冃缘氖聦崱?

? 被保險人有權(quán)利根據(jù)自身情況和醫(yī)生建議選擇合理的診療手段

具體到本案而言，《保險合同條款》規(guī)定肝豆?fàn)詈俗冃缘拇_診必須經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。但對于本案年僅五歲的陳怡而言，肝臟活檢的確診方式不適宜其身體情況，基因檢測的確診方式相較于肝臟活檢的方式，對陳怡身體損害更小，且結(jié)果更加精確，故陳怡當(dāng)然有選擇最佳診療方式的自由，保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人選擇基因檢測作為確診手段的權(quán)利，不得以陳怡未進行肝臟活檢為由拒絕理賠。

《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

法院判決要旨

涉案保險條款系格式條款，保險人與投保人、被保險人對合同條款有爭議的應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。而本案涉及人身醫(yī)療保險，更具一定的特殊性和專業(yè)性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴重不對稱，對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

根據(jù)涉案病歷記載，原告盡管確未出現(xiàn)腦退行性病變、角膜色素環(huán)等癥狀，但依據(jù)相關(guān)醫(yī)療常識，并非所有臨床癥狀均會涵蓋病癥的所有典型癥狀。涉案醫(yī)院亦出具情況說明，證實角膜色素環(huán) (K一F 環(huán)）系肝豆?fàn)詈俗冃缘妮o助檢測依據(jù)之一，不是作為判斷該病嚴重程度的依據(jù)。

而合同條款要求的肝臟活檢系確診病癥的檢測手段，考慮到原告的年齡和身體狀況，原告另行采用基因檢測和化驗診斷的方式確診病癥，并無不妥，被告對原告確診結(jié)果亦無異議。故原告確診病癥符合保險合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，被告的抗辯理由不能成立。

最終，法院判決被告保險公司賠付原告保險金20萬元并承擔(dān)訴訟費。

（一審判決，保險公司未提起上訴，現(xiàn)已執(zhí)行）

保險公司應(yīng)該充分認識到，重疾險是一種長期的保險合約，合理的產(chǎn)品設(shè)計和條款制定應(yīng)基于對醫(yī)療領(lǐng)域的充分了解，充分考慮醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和實際治療的現(xiàn)狀，確保保險金的給付條件合理可行。

確診某種重大疾病、但又不完全符合條款定義的要求，算是重疾險理賠中較為常見的拒賠情形之一，從條款約定的字面意思來看，保險公司拒賠有充分的理由和依據(jù)，但有部分案件也存在像本文案例中的情況，即其條款本身存在不合理之處，那么，這種情況下，索賠即可突破條款限制，獲得賠付。

對于被保險人而言，在面對因未達到合同中重大疾病要求而被拒賠的情況時，是否仍然存在回旋的余地？通?？梢酝ㄟ^以下幾點進行分析和判斷：

1.被保險人病情與條款要求是否真的存在不符的事實？

2.條款是否存在限縮被保險人權(quán)利、排除保險人義務(wù)的情形？

3.條款是否違背一般通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)？

4.條款是否存在限制被保險人選擇治療方式的情況？

5.條款是否存在其它不合理或者與法律法規(guī)、監(jiān)管政策相違背的情況？

對于上述幾點，可能一般非專業(yè)人士也無法準(zhǔn)確地分析判斷，那么，也可以向?qū)I(yè)人士咨詢和尋求幫助，總而言之，被拒賠后，不輕易放棄。