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一、前言

（二）不屬于意外受傷（不屬于保險責(zé)任）

（三）損失補(bǔ)償原則，不得重復(fù)獲賠

（四）被保險人無證駕駛發(fā)生意外

（五）被保險人醉酒狀態(tài)下發(fā)生意外

隨著社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境加速變遷，生活工作方式日益豐富，社會公眾所面臨的意外風(fēng)險和安全隱患不斷增加。無論是傳統(tǒng)建筑、制造行業(yè)，還是新興的快遞、外賣行業(yè)，意外事故發(fā)生率始終居高不下。意外傷害保險的普及雖然為萬千家庭提供了一層保障，但問題也隨之而來。相對于普通人，保險公司家大業(yè)大，處于事實(shí)上的優(yōu)勢地位，不僅擁有強(qiáng)大的法務(wù)團(tuán)隊(duì)，還具有豐富的保險拒賠經(jīng)驗(yàn)，一旦案件稍微存在爭議，往往就不會輕易賠付。這也導(dǎo)致了近年來的意外傷害保險合同糾紛案件迅速增加，成為涉訴案件量最高的幾種保險案件之一。事實(shí)上，保險拒賠并不可怕，法治社會之下，我們完全可以通過法律途徑，維護(hù)自己應(yīng)有的權(quán)利，爭取應(yīng)得的賠償。

編者團(tuán)隊(duì)通過分工合作，由合伙人選定方向、內(nèi)容和范圍，由執(zhí)業(yè)律師、實(shí)習(xí)律師分別進(jìn)行案例檢索，制作可視化圖例，針對保險拒賠的具體原因進(jìn)行分析，并附上對應(yīng)的典型案例，給出專業(yè)律師意見。最終耗時一個月，通過對2017年1月1日至2021年11月15日福建省審理意外傷害保險合同糾紛的104件案件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，管中窺豹般分析整合其中的裁判文書，提出法律風(fēng)險和對應(yīng)建議，希望對面臨意外險合同糾紛的公民、企業(yè)及律師同行有所幫助。

2017年1月1日至2021年11月15日期間的意外傷害保險合同糾紛案件中，龍巖市案件量最多為30件，莆田市和廈門市案件量最少皆為4件。究其原因，在于龍巖市部分縣區(qū)的政策導(dǎo)向下，大量學(xué)生和家庭集體購買了“學(xué)生、幼兒意外傷害保險”和“計(jì)劃生育家庭意外傷害保險”，從而導(dǎo)致案件量較多。

在104件案件中，法院判決保險公司賠償（包括部分賠償）的案件有76件，占比約73%；判決保險公司不承擔(dān)任何責(zé)任的案件為28件，占比約27%。整體來看保險公司賠付率較高，主要在于意外傷害保險是社會群體面對意外事故的一個保障與救濟(jì)，法院對于保險公司的拒賠理由也會進(jìn)行較為嚴(yán)格的審查。

通過閱讀、分析案件，筆者歸納了14個保險公司拒賠理由，下文將以各理由的案件數(shù)量為順序，對每一個拒賠理由進(jìn)行具體研究分析，并提出法律風(fēng)險和對應(yīng)建議。

1、數(shù)據(jù)分析

保險公司拒賠理由為“鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符”的案件共有23件，法院判決保險公司賠償?shù)挠?1件，支持保險拒賠的有2件。

2、爭議焦點(diǎn)

在意外險拒賠案件中，保險條款約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)通常為《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，而該標(biāo)準(zhǔn)是所有評殘標(biāo)準(zhǔn)中最為嚴(yán)苛的。例如，胸錐體壓縮性骨折適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評殘可達(dá)九級傷殘，若適用《人體損傷致殘程度分級》評殘為十級傷殘，若適用《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評殘則達(dá)不到傷殘等級。因此，適用哪一鑒定標(biāo)準(zhǔn)直接決定了意外險能否賠償，以及賠償金額的高低，也并非只能適用保險條款約定的最嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)來評定傷殘等級。

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2021）閩0824民初279號

【裁判觀點(diǎn)】《人體損傷致殘程度分級》，自2017年1月1日起施行。司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人進(jìn)行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》”。其實(shí)，《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業(yè)評定標(biāo)準(zhǔn)的整合，兩者并不矛盾，甚至后者要求更高、更嚴(yán)。

案例二

【案例索引】（2018）閩0824民初2315號

【裁判觀點(diǎn)】關(guān)于傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用問題，被告公司主張以保險合同的約定適用《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》定殘，但該評定標(biāo)準(zhǔn)系中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，屬行業(yè)規(guī)定；而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發(fā)布實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定標(biāo)準(zhǔn)，因此，鄧某（原告）申請以《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)定殘，且被鑒定為十級傷殘，并無不當(dāng)。

案例三

【案例索引】（2018）閩0824民初972號

【裁判觀點(diǎn)】原告提供《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見書》依《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定作出，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)合法有效。被告提供中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)已被《人體損傷致殘程度分級》取代，被告主張適用《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》定殘，本院不予采納。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0627民初1013號

【裁判觀點(diǎn)】保險條款中明確載明“保險人按照《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”，該條款僅是對保險人支付保險金額的一個等級劃分，并未減輕或免除保險人在承保范圍內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不屬于《中華人民共和國保險法》第十七條第二款中的“免除保險人責(zé)任的條款”。且保險人將保險金給付比例與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)，避免了被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償?shù)那闆r，符合《中華人民共和國保險法》第十一條“遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)”的精神。

5、律師分析及建議

（1）意外險發(fā)生的原因包含了交通事故、工傷、自己摔傷等，一般情況下交通事故責(zé)任糾紛適用的定殘標(biāo)準(zhǔn)為《人體損傷致殘程度分級》，工傷糾紛適用的定殘標(biāo)準(zhǔn)為《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》。經(jīng)過對上述案例研究發(fā)現(xiàn)，既存在交通事故適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評殘得到法院支持的案例，也存在工傷適用《人體損傷致殘程度分級》評殘得到法院支持的案例。并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，適用上較為混亂。

（2）大部分的法院并沒有支持保險公司按照《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》鑒定的主張。反而支持被保險人適用《人體損傷致殘程度分級》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的標(biāo)準(zhǔn)來鑒定，因此被保險人可選擇對自己比較有利的鑒定標(biāo)準(zhǔn)來評定傷殘等級。

（3）想要適用更為有利的定殘標(biāo)準(zhǔn)，要通過法院訴訟的方式，且保險公司必然以鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合保險合同的約定來拒賠。提供下列思路應(yīng)對保險拒賠：

A、保險合同中評定傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)條款屬于免責(zé)條款，保險公司是否履行提示及說明義務(wù)，包括投保單是否簽字蓋章、鑒定標(biāo)準(zhǔn)全文是否送達(dá)投保人等。

B、《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，屬行業(yè)規(guī)定，而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發(fā)布實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評定標(biāo)準(zhǔn)。

C、《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業(yè)評定標(biāo)準(zhǔn)的整合，包含了對《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的整合。

（4）意外險一般計(jì)算公式為保險金額乘以傷殘系數(shù)，而（2020）閩0722民初1712號案例支持了人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算公式，即人均可支配收入*20年（60歲以上則多一歲少一年）*傷殘系數(shù)。如果能夠按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即使購買的保額低，也能得到較高額的賠償，值得嘗試爭取。

1、數(shù)據(jù)分析

保險人拒賠理由為“不屬于意外受傷”的案件共有23件，其中法院判決保險賠償?shù)挠?2件，判決保險承擔(dān)部分責(zé)任的有4件，判決保險不承擔(dān)責(zé)任的有7件。

2、爭議焦點(diǎn)

保險合同條款約定的意外傷害，指“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。司法實(shí)踐中存在自身疾病受傷、死亡，或者猝死原因難以查明的情形，也存在意外傷害和自身疾病競合的情形。原告有初步舉證的義務(wù)，因此保險通常以原告所提供證據(jù)無法證明事故屬于保險責(zé)任來拒賠。

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩0425民初542號

【裁判觀點(diǎn)】 關(guān)于陳興柒的死亡是否屬于合同約定的意外身故還是屬于自身疾病身故的問題？三明市第一醫(yī)院的出院記錄及本院作出的（2018）閩0425民初1889號民事判決書認(rèn)定的事實(shí)可以證實(shí)：2017年1月26日下午，陳興柒在家摔倒導(dǎo)致右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔及術(shù)后再出血、3級高血壓（極高危）等，后因腦出血病發(fā)搶救無效死亡。該事實(shí)可以認(rèn)定陳興柒的身故系由于意外摔倒誘發(fā)高血壓死亡，屬合同約定的意外身故。

案例二

【案例索引】（2019）閩0881民初2088號

【裁判觀點(diǎn)】福建南方司法鑒定中心作出[2019]病鑒字第106號鑒定意見書：官幼妹生前患有高血壓及慢性阻塞性肺疾病，繼發(fā)肺腎功能不全，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。交通事故損傷致機(jī)體活動減少，免疫力降低，對病程遷延存在一定關(guān)聯(lián)性。其參與度約為25%±5%。因此，官幼妹的死亡的系多因一果，依法認(rèn)定交通事故損傷與死因之間存在參與度25%。

案例三

【案例索引】（2020）閩0304民初2984號

【裁判觀點(diǎn)】結(jié)合傅某、傅建榮、傅玉煙出具的福建科勝司法鑒定所法醫(yī)病理司法鑒定意見書認(rèn)定，該交通事故并非直接導(dǎo)致傅禮死亡的原因，但也有一定的關(guān)聯(lián)，傅禮的死亡情形并非全部在保險范圍內(nèi)，故本院華安財(cái)險莆田公司的抗辯有理部分予以支持?，F(xiàn)傅某、傅建榮、傅玉煙請求華安財(cái)險莆田公司支付人身意外傷害保險金420000元，本院酌情予以調(diào)整為42000元。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0824民初1988號

【裁判觀點(diǎn)】鐘錦華因病入住武平縣醫(yī)院治療，其在住院期間死亡，武平縣醫(yī)院住院病案首頁、入院記錄、死亡記錄中均記載鐘錦華的死亡原因?yàn)殁溃ú幻髟颍?，其死亡原因不屬于保險合同約定的保險金賠償范圍，故原告主張由被告賠償意外身故保險金的請求，本院不予支持。

5、律師分析及建議

（1）明確屬于保險責(zé)任的意外事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時向保險公司報(bào)案，配合調(diào)查。同時應(yīng)積極舉證事故發(fā)生經(jīng)過，比如及時報(bào)警、證人作證等。

（2）因意外誘發(fā)自身疾病死亡的情形，有的法院支持屬于意外險全額賠付，有的法院僅參照鑒定機(jī)構(gòu)出具的參與度來認(rèn)定賠付比例，實(shí)踐中不同律師開庭效果截然不同。

1、數(shù)據(jù)分析

保險人拒賠理由為“補(bǔ)償原則，不得重復(fù)獲賠”的案件共有21件，法院判決賠償?shù)挠?1件。

2、爭議焦點(diǎn)

意外險合同條款通常會約定“發(fā)生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項(xiàng)下也能夠獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的賠償限額與其他保險合同及本保險合同的賠償限額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任”，保險公司以此拒賠，并且擴(kuò)大到第三人侵權(quán)（交通事故、故意傷害等）的情形，是否有依據(jù)？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩0203民初14807號

【裁判觀點(diǎn)】在該協(xié)議中，關(guān)于扣除“基本醫(yī)療保險規(guī)定的由個人先行自付部分的醫(yī)療費(fèi)用以及基本醫(yī)療保險規(guī)定之外的應(yīng)當(dāng)由個人全額負(fù)擔(dān)的自費(fèi)費(fèi)用”的約定，并未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，故該條款不發(fā)生法律效力。因此，平安財(cái)保廈門分公司主張扣除黃國蘭自付部分的醫(yī)療費(fèi)用及其他自費(fèi)費(fèi)用，本院不予采信。

案例二

【案例索引】（2019）閩0824民初239號

【裁判觀點(diǎn)】被告未能提供證據(jù)證明其已履行了對“費(fèi)用補(bǔ)償型合同”、“補(bǔ)償原則”這些專業(yè)術(shù)語的明確說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。進(jìn)而，合同條款部分不產(chǎn)生效力。

案例三

【案例索引】（2019）閩0203民初14807號

【裁判觀點(diǎn)】根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險金時，主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。中平安財(cái)保廈門分公司未能提交保險費(fèi)率的厘定證據(jù)，因此其主張保險金應(yīng)扣除社會醫(yī)療保險部分金額，不予支持。

案例四

【案例索引】（2018）閩08民終383號

【裁判觀點(diǎn)】依照該訟爭條款的規(guī)制，絕對多數(shù)的被保險人將不具有保險權(quán)益。保險法第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。該訟爭條款與保險法第四十六條的規(guī)定明顯相悖，一方面免除其直接給付保險金的義務(wù)，一方面又限制了被保險人直接請求保險人給付保險金的權(quán)利。

4、律師分析及建議

（1）意外險屬于人身保險合同范疇，不能直接適用“損失補(bǔ)償原則”，且根據(jù)保險法第四十六條規(guī)定，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。該請求賠償?shù)姆秶膊痪窒抻跉埣操r償金，應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療費(fèi)、住院津貼等，均可“重復(fù)賠償”。

（2）提供下列思路應(yīng)對保險拒賠：

A、保險公司是否履行提示及說明義務(wù)。

B、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險金時，主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。

C、保險法第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。

1、數(shù)據(jù)分析

保險公司拒賠理由為“無證駕駛”的案件共有15件，法院判決賠償?shù)挠?件，判決不用賠償?shù)挠?件。

2、爭議焦點(diǎn)

意外險合同條款均約定，保險事故發(fā)生時存在“無駕駛證，駕駛證失效或者被依法扣留、暫扣、吊銷期間駕駛機(jī)動車，駕駛與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不相符合的機(jī)動車”情形的，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。無證駕駛本是法律所禁止的行為，看似符合拒賠理由。然而實(shí)踐中存在許多超標(biāo)非機(jī)動車被認(rèn)定為機(jī)動車，那么保險公司能否拒賠？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2020）閩0681民初1416號

【裁判觀點(diǎn)】從購車發(fā)票顯示，毛先進(jìn)是向廈門市爵達(dá)電動車行購買的普通電動車，而交警部門經(jīng)司法鑒定為輕便摩托車，道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書上認(rèn)定為二輪電動車、二輪機(jī)動車等，導(dǎo)致原、被告雙方對被保險人發(fā)生保險事故駕駛的車輛是否屬于免責(zé)條款所指的機(jī)動車存在不同解釋。被保險人毛先進(jìn)主觀上沒有違反保險人免責(zé)條款中相關(guān)規(guī)定的故意與過失，客觀上無法對該車輛進(jìn)行登記并取得機(jī)動車號牌以及相應(yīng)的駕駛證，基于輕便摩托車生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證誤導(dǎo)，以及被保險人客觀上無法取得機(jī)動車號牌的事實(shí)，作出案涉車輛不屬于保險人免責(zé)條款中所規(guī)定的機(jī)動車解釋，符合一個普通車輛購買人及使用人的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作有利于被保險人的解釋，認(rèn)定案涉車輛不屬于保險人免責(zé)條款中所規(guī)定的機(jī)動車，被保險人在不領(lǐng)取駕駛證的情況下駕駛該車輛，亦不屬于免責(zé)條款規(guī)定的無證駕駛情形，毛先進(jìn)發(fā)生保險事故不屬于保險免責(zé)條款中“無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間”。

案例二

【案例索引】（2018）閩0128民初1719號

【裁判觀點(diǎn)】林述蘭駕駛電動車的行為，雖經(jīng)公安機(jī)關(guān)認(rèn)定系無證駕駛機(jī)動車，但公安機(jī)關(guān)將涉案電動車納入機(jī)動車范疇進(jìn)行事故處理，僅是在發(fā)生交通事故之后按照《GB17761-1999《電動自行車通用技術(shù)條件》、GB7258-2012《機(jī)動車運(yùn)行安全技術(shù)條件》等國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對涉案事故電動車作出的技術(shù)認(rèn)定。

在實(shí)際中，公安部門并未將電動車納入機(jī)動車范疇進(jìn)行證照許可管理，在事故發(fā)生之前電動車不能像摩托車、汽車等其他機(jī)動車一樣，領(lǐng)取相應(yīng)的駕駛證、行駛證，亦即涉案林述蘭駕駛的電動車客觀上不能獲得機(jī)動交通工具相應(yīng)的駕駛證和行駛證，不屬于涉案保險合同約定的無證駕駛機(jī)動車免賠的情形。當(dāng)然，保險人若想規(guī)避因電動車具有與其他機(jī)動車相同性能而增加的事故責(zé)任風(fēng)險，基于保險業(yè)經(jīng)營的風(fēng)險選擇原則，可以將駕駛電動車的行為作為免責(zé)條款，但應(yīng)當(dāng)在保險合同條款中予以特定化。

然而，本案保險人人壽保險平潭分公司并未將此種情形在涉案保險合同條款中予以特定化，立足于保險合同的最大誠信原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定涉案林述蘭駕駛電動車的情形不屬于涉案保險合同中約定的無證駕駛機(jī)動車免賠的范疇。

案例三

【案例索引】（2019）閩0103民初210號

【裁判觀點(diǎn)】首先，提示義務(wù)是保險人應(yīng)當(dāng)主動履行的法定義務(wù)，保險人對于免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)主動地、完整地向投保人展示，而平安養(yǎng)老險福建公司提供卡冊、條款的鏈接由投保人自行下載閱讀，再以機(jī)械化的勾選確認(rèn)項(xiàng)視為履行提示義務(wù)的做法事實(shí)上將應(yīng)當(dāng)主動履行的法定義務(wù)簡便化，并將相應(yīng)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到操作人身上，與保險法設(shè)定免責(zé)條款提示義務(wù)的立法本意相悖。

其次，網(wǎng)絡(luò)具有匿名性、自助性特征，激活自助卡的操作人是否是投保人未知，造成所提示的對象不明確，本案亦無法排除由他人代為激活的可能性。

因此，平安養(yǎng)老險福建公司將無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動車等法律中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)事由未作提示，該條款不產(chǎn)生免除其保險責(zé)任的效力。

4、拒賠典型案例

案例一

【裁判觀點(diǎn)】無證駕駛與人身傷害之間應(yīng)當(dāng)有直接因果關(guān)系。根據(jù)莆田市公安局涵江分局交警大隊(duì)作出的道路交通事故認(rèn)定書記載，黃國煙無駕駛證駕駛輕便兩輪摩托車的行為與事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系，因此黃國煙對于事故無責(zé)任。因此，黃國煙雖無證駕駛，但與其受到傷害無直接因果關(guān)系，并未因此加重保險人的風(fēng)險，不屬于保險免責(zé)范圍。

案例二

【案例索引】（2020）閩0824民初254號

【裁判觀點(diǎn)】認(rèn)定保險人履行了明確說明義務(wù)，免責(zé)條款產(chǎn)生效力。本案中既是投保人，又是被保險人的陳其輝因交通事故死亡，但在事故發(fā)生時持準(zhǔn)駕車型為A2類機(jī)動車駕駛證駕駛二輪摩托車，駕駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符，屬無有效駕駛證駕駛。

5、律師分析及建議：

（1）若被保險人駕駛車輛本身屬于非機(jī)動車，因超標(biāo)被認(rèn)定為機(jī)動車，較大概率可以通過法院訴訟的途徑獲得賠償。

（2）機(jī)動車與非機(jī)動車的判定標(biāo)準(zhǔn)來源于《電動自行車安全技術(shù)規(guī)范》，電動自行車最高車速不得超過每小時25公里；對電動自行車長度、寬度及整車重量均加以限制，規(guī)定電動自行車前、后輪中心距不大于1.25米，車體寬度不大于0.45米，整車重量(含電池)不大于55千克。

（3）提供下列思路應(yīng)對保險拒賠：

A、保險公司是否履行提示及說明義務(wù)。

B、保險條款所約定的“機(jī)動車”存在兩種以上解釋，一種是保險公司拒賠認(rèn)定的超標(biāo)車輛均屬于條款約定的機(jī)動車，需要駕駛證。另一種解釋為車輛購買時為非機(jī)動車，即不符合保險條款約定的機(jī)動車，不需要駕駛證，不屬于無證駕駛的情形。

C、事故的發(fā)生與無證駕駛有無因果關(guān)系，是否加重保險人的風(fēng)險。

1、數(shù)據(jù)分析

保險人拒賠理由為“醉酒”的案件共有7件，法院判決賠償?shù)挠?strong>3件，判決不用賠償?shù)挠?strong>4件。

2、爭議焦點(diǎn)

意外險合同條款均約定“醉酒身故”“醉酒駕車”屬于保險公司拒賠情形，保險公司能否拒賠？飲酒未達(dá)醉酒是否需要賠償？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2017）閩0681民初3917號

【裁判觀點(diǎn)】本案中李某彬醉酒駕駛是屬于違反法律禁止性規(guī)定情形，但其投保是由同村顏某勇代替完成，且未對保險人免責(zé)條款進(jìn)行提示。證人顏某勇出庭證實(shí)上述投保過程，并陳述《投保確認(rèn)書》上的投保人簽名系其李某彬所簽，且《小額保保險電子保險單》是李某彬出事故后才送達(dá)李某彬的家屬。保險人應(yīng)當(dāng)對其履行了提示和明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

案例二

【案例索引】（2019）閩0103民初3634號

【裁判觀點(diǎn)】《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見書》中記載檢測投保人吳練春的血液中酒精含量為256.1mg/100ml，并作出鑒定結(jié)論為其因醉酒狀態(tài)下，胃內(nèi)食糜返流被吸入呼吸道，引發(fā)急性呼吸功能障礙，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而致死亡。因此，平安養(yǎng)老保險對于被保險人因醉酒身故屬于合同約定的責(zé)任免除范圍，平安養(yǎng)老保險不承擔(dān)保險責(zé)任的抗辯有事實(shí)和法律依據(jù)，本院予以采納。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0982民初364號

【裁判觀點(diǎn)】平安保險人在案涉保險合同中對責(zé)任免除條款進(jìn)行了加粗提示，并以電話方式口頭告知敖日曙有關(guān)保險合同中責(zé)任免除條款的內(nèi)容，且敖日曙在保險合同組成部分的保障計(jì)劃確認(rèn)書上簽字確認(rèn)知悉保險合同內(nèi)容及免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定平安保險人履行了相應(yīng)的提示義務(wù)，案涉事故系因敖日曙飲酒后駕駛機(jī)動車產(chǎn)生，屬于保險合同約定的“被保險人酒后駕駛機(jī)動車”的保險人責(zé)任免除范圍，平安保險人不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

5、律師分析及建議：

（1）上述案例均為醉酒的狀態(tài)，若保險公司履行了提示和說明義務(wù)，通?？梢跃苜r。編者團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)辦飲酒后正常走路被車輛撞到發(fā)生意外，雖保險拒賠，經(jīng)過談判調(diào)解仍然獲得賠償。因此，重點(diǎn)在于發(fā)生意外的原因與飲酒/醉酒是否有直接關(guān)聯(lián)。

（2）若未達(dá)到醉酒狀態(tài)，僅飲酒，保險能否拒賠？很遺憾案例中并沒有相似情形，編者團(tuán)隊(duì)傾向于認(rèn)為保險公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

（3）提供以下思路應(yīng)對：

A、保險公司是否履行提示、說明義務(wù)。

B、意外事故的發(fā)生與醉酒是否有直接因果關(guān)系，是否符合近因原則。

1、數(shù)據(jù)分析

保險人拒賠理由為“拒絕尸檢”的案件共有6件，法院判決賠償?shù)挠?件，判決不用賠償?shù)挠?件，判決賠償50％的有3件。

2、爭議焦點(diǎn)

司法實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)被保險人猝死等死亡原因難以查明的情形，需通過尸檢才能查清具體死亡原因。此時，保險公司一般會要求家屬進(jìn)行尸檢，若家屬拒絕，則要求家屬簽字確認(rèn)形成書面證據(jù)，并以此為由拒賠。那么，家屬拒絕尸檢，保險公司是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2020）閩0881民初126號

【裁判觀點(diǎn)】投保人鄭家攀辦理的《國壽貸款借款人保險憑證》上沒有投保人鄭家攀的簽字，沒有保險條款合同，也沒有人壽公司福建省分公司的經(jīng)辦人員有口頭向投保人鄭家攀告知意外傷害的免責(zé)事由的相關(guān)材料，被告未盡到明確的提示和說明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。

案例二

【案例索引】（2020）閩0623民初294號

【裁判觀點(diǎn)】關(guān)于死亡原因的舉證責(zé)任的問題。根據(jù)保險法規(guī)定，被保險人家屬、保險人、受益人對被保險人的死因均負(fù)有相應(yīng)的證明責(zé)任。本案中，被保險人謝美鳳在送往醫(yī)院的過程中即已死亡，醫(yī)院出具的診斷書載明“院前死亡”，而公安機(jī)關(guān)出具的鑒定書的結(jié)論為“不排除猝死”，說明謝美鳳突發(fā)死亡原因尚不明確，也即原告方在向被告申請報(bào)案時，僅完成自己的初步證明義務(wù)，而后原告又不同意被告方的尸檢要求，致使死因認(rèn)定存在一定的不確定性，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。至于被告方，被告在接到原告報(bào)案后，雖及時發(fā)出《事故檢驗(yàn)通知書》要求對被保險人謝美鳳進(jìn)行尸檢，但基于其在保險合同或在投保人向其投保過程中，均沒有作出如果被保險人死亡需要進(jìn)行尸體檢查的合同提示或合同條款，僅在理賠的過程中，才提出要求尸檢，又未與家屬做好溝通工作，造成死者的家屬拒絕尸檢要求，亦存在相應(yīng)的責(zé)任。

案例三

【案例索引】（2017）閩0582民初7184號

【裁判觀點(diǎn)】本案中，方冬旺死亡后，其親屬于當(dāng)日向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并及時通知保險人人保青陽支公司，申請理賠，在整個過程中已盡到合理義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定已經(jīng)完成了初步證明責(zé)任，對本案事故原因無法查明不具有過錯。但人保青陽支公司自得知事故發(fā)生之日至方冬旺尸體火化時止，未向家屬主張對被保險人進(jìn)行尸體解剖，導(dǎo)致引起方冬旺死亡的直接的、決定性的原因是什么目前已無法查明，因此，人保青陽支公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的后果。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，本院酌情確定人保青陽支公司按50%的比例給付保險金。本案保險合同約定的保險金額為25萬元，按照該比例，則人保青陽支公司應(yīng)支付保險賠償金12.5萬元。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0111民初4515號

【裁判觀點(diǎn)】涉案理賠的前提是意外傷害，且中華聯(lián)合公司出具條款釋文中指出意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，該釋義沒有超出通常理解，本院予以采納。閩侯縣公安局甘蔗派出所出具補(bǔ)充證明，“楊小毛從福州市閩侯縣荊溪鎮(zhèn)一家工廠加班回出租房（福州市閩侯縣甘蔗鎮(zhèn)流洋村流洋25-1號出租房308）睡覺，至2019年5月29日被警方發(fā)現(xiàn)死于房內(nèi)，經(jīng)上報(bào)閩侯縣刑偵大隊(duì)，指派法醫(yī)到現(xiàn)場，經(jīng)尸表檢查未見暴力性傾向傷，排除他殺”，即無法確認(rèn)死亡的原因和性質(zhì)，也無法證明楊小毛系遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件所致，被告已在楊小毛火化前告知應(yīng)進(jìn)行尸檢查明死亡原因，否則無法認(rèn)定死亡原因需承擔(dān)不利的法律后果，但原告簽收后未進(jìn)行尸檢進(jìn)行火化。被告無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、律師分析及建議：

（1）保險公司通知死者家屬尸檢，家屬拒絕的情況下，大部分法院判決保險公司賠償一半，也有少部分法院判決保險公司無需賠償。

（2）死者家屬若拒絕尸檢，在拒絕尸檢的文件上簽字，會直接成為保險公司的有利證據(jù)。

（3）提供以下思路應(yīng)對：

A、保險公司是否履行提示、說明義務(wù)。

B、保險公司在保險合同或在投保人向其投保過程中，均沒有作出如果被保險人死亡需要進(jìn)行尸體檢查的合同提示或合同條款。

C、保險公司是否要求過尸檢，若沒有要求過，一般不得以沒有尸檢來拒賠。

1、爭議焦點(diǎn)

在部分保險合同中，保險公司會約定，若被保險人屬于某些高危職業(yè)類別，發(fā)生意外事故后保險公司減輕或免除賠償責(zé)任，保險公司能否拒賠？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0205民初1697號

【裁判觀點(diǎn)】被告以原告職業(yè)類別不屬于投保范圍為由拒賠，但被告提交記載有此項(xiàng)免責(zé)條款的保單抄件及職業(yè)類別分類均系被告方的單方文件，被告缺乏證據(jù)證明此項(xiàng)免責(zé)條款系作為雙方保險合同之條款，且被告未舉證證明已就免責(zé)條款向原告作出書面或口頭提示與說明，該免責(zé)條款對原告不產(chǎn)生法律上之約束力。

3、拒賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0622民初2508號

【裁判觀點(diǎn)】中華聯(lián)保漳州公司在保險卡手冊第三條“產(chǎn)品介紹”中對“保險金額”的說明系中華聯(lián)保漳州公司在承擔(dān)保險責(zé)任時的保險金計(jì)算方式，因被保險人的職業(yè)類別與其所面臨的風(fēng)險程度以及保險事故發(fā)生的概率密切相關(guān)，故就其性質(zhì)而言，按職業(yè)類別賠付的約定屬于保險人為追求效率與利益、規(guī)避風(fēng)險而對保險合同作出的技術(shù)安排，而非免責(zé)條款，故林緩體、林志藝、林聰藝、林某主張?jiān)摋l款系責(zé)任減輕條款，中華聯(lián)保漳州公司未向其明確說明或提示，未盡告知義務(wù)的理由不成立。林文清駕駛摩托車在本次事故中死亡，根據(jù)保險合同約定，林文清應(yīng)被認(rèn)定為4類職業(yè)，其類別系數(shù)為0.4。

4、律師分析及建議：

（1）實(shí)踐中該問題存在爭議，有的法院認(rèn)為該種約定屬于免責(zé)條款，所以保險公司應(yīng)盡到提示說明義務(wù)。也有法院認(rèn)為按職業(yè)類別賠付的約定屬于保險公司對保險合同作出的技術(shù)安排，并非免責(zé)條款，不適用提示說明義務(wù)。

（2）遇到保險以該理由拒賠的，仍然有較大的爭取空間。

1、爭議焦點(diǎn)

若車輛未按時年檢，發(fā)生交通事故，保險公司能否以此拒賠？

2、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩08民終1350號

【裁判觀點(diǎn)】我國法律法規(guī)規(guī)定對機(jī)動車進(jìn)行定期檢驗(yàn)是行政機(jī)關(guān)對機(jī)動車進(jìn)行管理的一種行政行為，未按規(guī)定對車輛進(jìn)行定期年檢，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的是行政法律責(zé)任，而非民事法律責(zé)任，故都邦財(cái)保龍巖公司以車輛未年檢為由拒賠沒有法律依據(jù)。號車在保險事故發(fā)生時雖未進(jìn)行機(jī)動車年檢，但是投保車輛未按時年檢并不能必然推出投保車輛安全檢驗(yàn)不合格、投保車輛危險程度增加的結(jié)論。保險人以事故車輛未按規(guī)定期限年檢而不予賠償?shù)闹鲝?，也不符合投保人的締約目的，不符合保險法維護(hù)社會公平正義和誠實(shí)信用的原則，故都邦財(cái)保龍巖公司以被保險車輛未按規(guī)定時間辦理年檢手續(xù)為由拒絕理賠的主張，本院不予支持。

案例二

【案例索引】（2017）閩06民終1807號

【裁判觀點(diǎn)】《中華人民共和國道路交通安全法》雖對機(jī)動車定期進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)有明確確定，但對領(lǐng)取行駛證后未按期進(jìn)行年檢的車輛能否認(rèn)定為無有效行駛證車輛未作規(guī)定，另本案團(tuán)體意外傷害保險條款（2009版）的免責(zé)條款中也未對“無有效行駛證”的情形進(jìn)一步進(jìn)行釋義，格式合同未對此項(xiàng)盡到概念性釋明告知義務(wù)。財(cái)險詔安支公司對被保險人楊南生駕駛的車輛的年檢有效期至2012年1月31日，屬于團(tuán)體意外傷害保險合同約定的免責(zé)條款中“無有效行駛證”的情形的抗辯，又未提供證據(jù)予以證明，因此財(cái)險詔安支公司以該行駛證無效為免責(zé)事由不能成立

3、律師分析及建議

（1）提供以下思路應(yīng)對：

A、保險公司是否履行提示及說明義務(wù)。

B、車輛未年檢應(yīng)承擔(dān)的是行政責(zé)任而非民事責(zé)任，未年檢是否等同于保險合同條款約定的檢驗(yàn)不合格。

C、車輛未年檢與交通事故的發(fā)生通常上并不存在因果關(guān)系。

D、車輛未年檢行為的社會危害性較低，不比無證駕駛等行為。

1、爭議焦點(diǎn)

在保險公司以被保險人從事工作為“高空作業(yè)”為由拒賠，能否得到支持？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0821民初1285號

【裁判觀點(diǎn)】本案的爭議點(diǎn)為：劉發(fā)輝從事的工作是否為保險單中的“高空作業(yè)”，新華人壽龍巖支公司對其免賠事由是否盡到了明確的說明義務(wù)。

《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。對于達(dá)到哪個高度為“高空”，現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均未對此作出規(guī)定，新華人壽龍巖支公司提供的保險單中也未作出明確約定，對該高空”可于不同立場作出各種解釋。根據(jù)新華人壽龍巖支公司提供的現(xiàn)場照片及劉發(fā)輝的工作內(nèi)容，可以斷定，劉發(fā)輝工作時的墜落高度距離基準(zhǔn)面不足3米，按照一個正常人的通常理解，很難將不足3米的高度解釋成“高空”；再則，依有利于被保險人和受益人的解釋規(guī)則，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定劉發(fā)輝工作時的墜落高度為“高空”。

所以，劉發(fā)輝事故發(fā)生時所從事的工作非保險單中的“高空作業(yè)”。

1、爭議焦點(diǎn)

被保險人被宣告死亡，而非自然死亡的情況下，保險公司是否需要承擔(dān)意外險賠償責(zé)任？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0430民初41號

【裁判觀點(diǎn)】關(guān)于賠償責(zé)任問題。宣告死亡是推定死亡，從法律上看自然被宣告死亡和自然死亡產(chǎn)生相同的法律后果。我國保險法及相關(guān)法律法規(guī)并未明確規(guī)定人身保險中被保險人死亡僅指自然死亡不包括宣告死亡。

最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十四條規(guī)定：“投保人為被保險人訂立以死亡為給付保險金條件的保險合同，被保險人被宣告死亡后，當(dāng)事人要求保險人按照合同約定給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。被保險人被宣告死亡之日在保險責(zé)任期間之外，但有證據(jù)證明下落不明之日在保險責(zé)任期間之內(nèi)，當(dāng)事人要求保險人按照保險合同約定給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。”關(guān)于保險人提出，本案保險合同中約定的“意外傷害”是指“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”，劉方勝被宣告死亡不屬于意外傷害的問題。

本院認(rèn)為，本案中保險條款第五條責(zé)任免除規(guī)定的情形中，明確列舉了保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的情形，并未包括宣告死亡。保險人對條款中意外傷害死亡沒有明確解釋也未羅列意外事故死亡的情形，致使雙方產(chǎn)生理解歧義。《保險法》規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

1、爭議焦點(diǎn)

以工地項(xiàng)目為單位進(jìn)行投保，目的必然是為了整個工程施工期間能夠得到保障，若工程期限超出了原定的保險期間，保險能夠拒賠？若約定了可順延，保險又能否拒賠？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0703民初2087號

【裁判觀點(diǎn)】根據(jù)保單約定，保險期間為2019年3月12日00時至2019年7月11日24時止，該時間段為保險人承擔(dān)保險賠償責(zé)任的期間，對該保險期間以外的時間發(fā)生的意外傷害事故，保險人不應(yīng)負(fù)保險賠償責(zé)任。本案中，丁金生發(fā)生意外傷害事故的時間為2019年8月20日，已超保單約定的保險期間，涉案工程雖在保險期間屆滿時未竣工，但丁金生亦未舉證證明福建省欣鼎建設(shè)工程有限公司在保險期間屆滿前30天向大地財(cái)保建陽支公司申請順延保險合同期間，故丁金生主張大地財(cái)保建陽支公司給付意外傷殘保險金30000元和意外醫(yī)療保險金5000元的訴訟請求，無事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。

3、律師分析及建議：

工地竣工日期往往無法準(zhǔn)確評估，建議購買保險時，可要求保險公司增加順延的條款，條款內(nèi)容為“本保單如到期后工程未竣工驗(yàn)收，保險期限可申請順延90天，并不因此加收任何附加保險費(fèi)，但被保險人須提前30天通知被保險人”，除了增加補(bǔ)充條款，需要提前30天通知保險公司，否則也無法獲賠。

1、爭議焦點(diǎn)

保險公司提供的條款特別約定，傷殘等級七級以下的不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，若受傷十級傷殘，能否賠付？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0111民初2889號

【裁判觀點(diǎn)】本案備注條款為保險合同特別約定條款，系福州朝君工貿(mào)有限公司與被告泰康保險人的真實(shí)意思表示，且不違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，是為合法有效，對福州朝君工貿(mào)有限公司與被告泰康保險人均具有約束力。福州朝君工貿(mào)有限公司為包括原告在內(nèi)的49名員工投保，本案原告作為被保險人，亦應(yīng)受保險合同約束，其傷殘程度為八級，不在約定的保險責(zé)任范圍，故原告訴請被告支付意外傷殘保險金180000元，缺乏法律及合同依據(jù)，本院不予支持。

3、律師分析及建議

（1）常見的傷殘等級就是八級、九級、十級傷殘，若購買的意外險約定七級以下不賠付，相當(dāng)于買了一張廢紙。因此，購買保險時一定要仔細(xì)看保險合同中約定的傷殘等級及對應(yīng)的賠付比例，常見的還有十級僅賠償1%的情形，也需要避坑。

（2）若已經(jīng)購買類似保險并且發(fā)生了事故，也可嘗試從保險公司是否履行提示及說明義務(wù)突破。

1、爭議焦點(diǎn)

員工的意外險通常由公司投保，若發(fā)生工傷事故，公司賠償后通常會要求員工轉(zhuǎn)讓意外險保險權(quán)益，若公司同時購買了多份保險，保險金超出了公司支出的賠償，公司能否獲賠？

2、判賠典型案例：

【案例索引】（2019）閩0203民初15810號

【裁判觀點(diǎn)】一、保險合同乃大地財(cái)保公司與俊佑機(jī)電公司依意思自治合法自由訂立，雙方在合同項(xiàng)下形成的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，應(yīng)予以尊重，故當(dāng)保險事故發(fā)生時，大地財(cái)保公司負(fù)有支付保險賠償金的義務(wù)，對剩余30萬債務(wù)應(yīng)予清償；

二、但民法立法精神旨在填補(bǔ)損失，而非助長牟利。俊佑機(jī)電公司在事故發(fā)生后及時墊付103萬元給李靜的法定繼承人，并隨后獲得工傷保險基金支付的827602元和大地財(cái)保公司支付的30萬元共計(jì)112萬元的補(bǔ)償，已經(jīng)填補(bǔ)了俊佑機(jī)電公司所事先墊付的損失，無再予以法律救濟(jì)的必要性；

三、若俊佑機(jī)電公司進(jìn)一步索賠30萬元的訴訟請求得到支持，俊佑機(jī)電公司將在目前已獲利的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大收益。其獲益行為實(shí)質(zhì)上是建立在他人（本公司員工）死亡的基礎(chǔ)之上，因他人死亡而獲益，有違公序良俗之原則；

四、若法律支持這種因他人死亡而獲取利益的行為，無異于認(rèn)可類似行為的正當(dāng)性，將在社會上形成一定的道德風(fēng)險。綜上，對于俊佑機(jī)電公司請求大地財(cái)保公司支付保險金30萬的訴求，本院不予支持。

3、律師分析及建議：

（1）事故發(fā)生后的保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓一般能夠得到支持，但是受讓人（特別是公司）不能夠因?yàn)橛袉T工受傷而獲利。即保險賠償金不超過公司為被保險人的墊付款，則該權(quán)益轉(zhuǎn)讓有效。如果賠償金超過了公司的墊付款，則該筆保險賠償金為自然債權(quán)，不具有執(zhí)行力。

（2）若出現(xiàn)上述案例的情形，仍然可由被保險人一方向保險公司主張賠償。

（3）意外險的賠償本不應(yīng)當(dāng)?shù)挚酃緫?yīng)當(dāng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任，編者團(tuán)隊(duì)曾辦理過A員工在工作期間中發(fā)生交通事故，為A爭取到肇事方交通事故的賠償+公司的工傷賠償+保險公司的意外險賠償，總共三道賠償。

1、爭議焦點(diǎn)

意外險投保人為公司，受益人為員工的情況下，若公司與員工發(fā)生矛盾，公司將員工從意外險名單中刪減、替換，此時保險是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0802民初6827號

【裁判觀點(diǎn)】原告所在公司（廈門市開環(huán)保潔工作有限公司龍巖分公司）明知原告發(fā)生了保險事故，但仍將其從保險名單中替換成他人，有違誠信原則。被告也未盡到審查義務(wù)，導(dǎo)致已發(fā)生事故的原告從保險名單中被替換，嚴(yán)重?fù)p害了原告的利益。因此，原告所在公司（廈門市開環(huán)保潔工作有限公司龍巖分公司）與被告前述名單替換行為對原告不具約束力，該名單替換行為僅在原告所在公司（廈門市開環(huán)保潔工作有限公司龍巖分公司）與被告間發(fā)生法律效力。

3、律師分析及建議

替換保險名單有違誠信原則，剝奪了被保險人的合法權(quán)益，通常法院不會支持，并且對該行為予以譴責(zé)。

1、通過上述案例可見，保險公司拒賠的理由紛繁多樣，而保險公司最避不開的點(diǎn)，就是保險法第十七條第二款，編者團(tuán)隊(duì)稱之為“王炸條款”，可以擋住保險公司所有的拒賠理由，原文如下：

“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。

只要沒有履行提示、說明義務(wù)，條款就不產(chǎn)生效力，保險也就不能拒賠。

什么叫提示義務(wù)，什么叫說明義務(wù)呢？最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條對這兩項(xiàng)義務(wù)進(jìn)行了解釋，第十三條則明確了該義務(wù)是否履行的舉證責(zé)任由保險公司承擔(dān)。

實(shí)踐中，保險公司若無法提供投保人簽字、蓋章的投保單，則會認(rèn)定保險公司沒有履行上述義務(wù)，保險條款不生效。若保險公司能夠提供投保人簽字、蓋章的投保單，則舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由原告方進(jìn)一步舉證保險公司沒有履行提示、說明義務(wù)，當(dāng)然原告方也還有很多方法可以進(jìn)一步舉證證明，比如申請筆跡鑒定、通話錄音、證人證言等。

2、網(wǎng)絡(luò)投保普遍化，針對網(wǎng)絡(luò)投保的情形如何認(rèn)定保險公司履行了提示、說明義務(wù)并沒有明確法律規(guī)定，只有籠統(tǒng)的規(guī)定了“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)”。

在（2019）閩0103民初210號案例中，法院認(rèn)為即使下載了條款，并且勾選了“已經(jīng)閱讀并理解卡冊內(nèi)容和條款內(nèi)容”，因網(wǎng)絡(luò)具有匿名性，仍然無法確定操作點(diǎn)擊的人是投保人本人。并且保險公司將解釋說明的義務(wù)轉(zhuǎn)嫁到了投保人身上，由投保人自己去閱讀理解條款，這與立法本意相悖，最終認(rèn)定保險公司沒有履行提示、說明義務(wù)，需要賠償。

編者團(tuán)隊(duì)比較認(rèn)可王靜在《保險合同法注釋書》中的觀點(diǎn)，即網(wǎng)絡(luò)投保認(rèn)定保險公司是否履行提示、說明義務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：

（1）保險所有條款是否主動彈出并且強(qiáng)制要求看完全文后才能點(diǎn)擊下一步；

（2）彈出條款中的免責(zé)條款是否采用特殊的字體、顏色、標(biāo)點(diǎn)符號。

3、若保險公司將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，則只需要履行提示義務(wù)，不需要履行說明義務(wù)。法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定多種多樣，有的社會危害性大，有的社會危害性小。實(shí)踐中，無證駕駛、醉駕、逃逸等社會危害性大的情形，一般會直接認(rèn)定不需要履行說明義務(wù)，只需要履行提示義務(wù)即可生效。

超載、車輛未年檢等社會危害性小等情形，則同時需要履行提示義務(wù)和說明義務(wù)之后才生效。福建省對此并沒有明文規(guī)定，《廣東省深圳市中級人民法院關(guān)于審理財(cái)產(chǎn)保險合同糾紛案件的裁判指引》明確了此觀點(diǎn)。

保險拒賠的理由五花八門，需要對法律規(guī)定、背后的法理有深刻理解，以及具備豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，才能夠?qū)崿F(xiàn)逆轉(zhuǎn)，達(dá)到通過購買保險分散風(fēng)險的目的。

編者團(tuán)隊(duì)辦理了較多的保險拒賠案件，也累積了豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合上述案例的研究撰寫本報(bào)告，希望給大家提供更多的可能和思路去應(yīng)對類似案件。