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導(dǎo)讀

投保建工團(tuán)意險(xiǎn)后，工人在工地發(fā)生意外受傷。保險(xiǎn)公司以未提供建筑安全管理部門(mén)出具的事故證明（安監(jiān)證明）為由拒賠有理嗎？安監(jiān)證明在建工團(tuán)意險(xiǎn)理賠中到底起什么作用？請(qǐng)看以下案例！

案情回顧

（一）投保情況：

建筑勞務(wù)公司向保險(xiǎn)公司為工人投保團(tuán)體意外保險(xiǎn)2019年1月，A建筑勞務(wù)公司承攬了某高速公路施工工程，即作為投保人，以工地施工工人為被保險(xiǎn)人，向B保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。意外傷害每人保額40萬(wàn)元，意外醫(yī)療每人保額4萬(wàn)元；保險(xiǎn)期間1年。

“保險(xiǎn)責(zé)任”第五條約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)在本合同載明的工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)過(guò)程中遭受意外，或者在相應(yīng)的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外，并因此身故或者傷殘的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付意外身故保險(xiǎn)金及意外傷殘保險(xiǎn)金。

（二）出險(xiǎn)情況：

保險(xiǎn)期間內(nèi)某工人意外受傷造成殘疾理賠遭拒2019年5月某日，工人江某在工地施工中意外被鋼繩絆倒受傷，隨后被送至醫(yī)院，診斷為“腰1椎體爆裂性骨折并馬尾神經(jīng)受傷及腰背部軟組織損傷”。共計(jì)住院28天。出院后經(jīng)鑒定為九級(jí)傷殘。

后A公司向江某賠償各項(xiàng)損失24萬(wàn)元，江某簽署權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)，將向B保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給了A公司。

A公司即向B保險(xiǎn)公司理賠江某的保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)公司以未在合同約定的事故發(fā)生后的5個(gè)小時(shí)內(nèi)報(bào)案及未提供江某此次事故的安監(jiān)證明為由拒賠。

（三）訴訟情況：

法院判決保險(xiǎn)公司向A公司支付保險(xiǎn)賠償金A公司遂將B保險(xiǎn)公司訴至法院，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司支付江某的保險(xiǎn)賠償金24萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司主張，保險(xiǎn)條款約定，理賠時(shí)，如未在事故發(fā)生后的5個(gè)小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，即需要提供建筑安全主管部門(mén)提供的事故的證明，因A公司系在事故發(fā)生后2天內(nèi)報(bào)案，未提供安監(jiān)證明故無(wú)法查清事故真實(shí)性拒賠。

法院經(jīng)一、二審審理后認(rèn)為：A公司與B保險(xiǎn)公司簽訂的《建筑施工人員團(tuán)體保險(xiǎn)單》合法有效。

本案中，保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付”約定，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)需提交建筑安全主管部門(mén)出具的事故證明文件等證明和資料，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供前述證明和資料的，應(yīng)當(dāng)提供其他合法、有效的證明和資料，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)證明和資料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

法院認(rèn)為，前述約定是保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠的形式要求，而非必要條件，該約定的目的在于要求被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)提交資料證明保險(xiǎn)事故發(fā)生的真實(shí)性，即在無(wú)法提供建筑安全主管部門(mén)出具的事故證明文件時(shí)，需提交其他證據(jù)證明保險(xiǎn)事故的真實(shí)性，否則保險(xiǎn)公司可對(duì)無(wú)法核實(shí)的部分不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

本案中，A公司提供的醫(yī)院出具的《出院記錄》載明江某的受傷時(shí)間、入院情況、病情診斷，能與工程項(xiàng)目經(jīng)理部施工處出具的《事故經(jīng)過(guò)》共同證明江某在工地施工受傷的事實(shí)，且保險(xiǎn)公司的調(diào)查報(bào)告載明的出險(xiǎn)地點(diǎn)也與江某施工工程所在地相符，故江某在工地因意外受傷的事實(shí)證據(jù)充分，并不存在保險(xiǎn)公司所稱(chēng)的不能提供相關(guān)資料證明保險(xiǎn)事故發(fā)生的情形。

此外，保險(xiǎn)條款的“責(zé)任免除”部分并未將“不能提交建筑安全主管部門(mén)出具的事故證明文件”作為責(zé)任免除情形，故保險(xiǎn)公司出具的《理賠決定通知書(shū)》載明的前述不予賠付理由無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)。

最后，A公司在發(fā)生生產(chǎn)安全事故后是否及時(shí)、如實(shí)向建筑安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督和管理，而不應(yīng)因其未提供事故證明而免除保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。

綜上，A公司在事故后先行墊付賠償金，江某將主張保險(xiǎn)理賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給A公司，A公司有權(quán)要求保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)支付保險(xiǎn)金。

故判決，保險(xiǎn)公司向A公司支付江某的傷殘等級(jí)為九級(jí)，的保險(xiǎn)金給付比例為20%即80000元（400000元×20%）。

一審判決后，保險(xiǎn)公司不服，提出上訴，二審維持原判。

案件分析點(diǎn)評(píng)

本案為建工團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案件。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，是保險(xiǎn)合同約定的事故發(fā)生后理賠時(shí)需要提供的事故安監(jiān)證明，在保險(xiǎn)合同理賠中到底起什么作用？事故的安監(jiān)證明是建工團(tuán)意險(xiǎn)的保險(xiǎn)實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司和投保人/被保險(xiǎn)人之間爭(zhēng)議很大的一個(gè)問(wèn)題，也存在很多的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

比如，有人就理解為沒(méi)有事故的安監(jiān)證明保險(xiǎn)公司就可以正當(dāng)拒賠，也就是將沒(méi)有安監(jiān)證明作為了拒賠情形之一。

那么安監(jiān)證明到底在建工團(tuán)意險(xiǎn)的理賠中起什么作用呢？要搞清楚這個(gè)問(wèn)題，我們首先需要搞明白保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款。

（一）保險(xiǎn)責(zé)任條款與責(zé)任免除條款：

保險(xiǎn)責(zé)任條款是規(guī)定保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同約定所應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)賠償金的給付責(zé)任的條款。責(zé)任免除條款又稱(chēng)為除外責(zé)任，即保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍。保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除共同構(gòu)成了保險(xiǎn)公司的賠付約定。

保險(xiǎn)責(zé)任條款和責(zé)任免除條款是保險(xiǎn)公司根據(jù)精算模型和精算假設(shè)制定出來(lái)的，并進(jìn)行監(jiān)管備案或?qū)徟蟠_定的，根據(jù)《保險(xiǎn)法》等相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，是不能隨意修改、增加或減少的。

如果“缺乏安監(jiān)證明”列在了報(bào)備條款中的責(zé)任免除情形中，保險(xiǎn)公司可以此為由拒賠，否則則不能以此理由拒賠。

那么，像這個(gè)案件中涉及到的安監(jiān)證明又起什么作用呢？

（二）理賠的資料要求

保險(xiǎn)公司在收到投保人/被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故發(fā)生的報(bào)案后，為了查明事故真實(shí)性損失大小等等，會(huì)在理賠環(huán)節(jié)要求提供相關(guān)的證明資料，或要求及時(shí)報(bào)案等（見(jiàn)下圖）。

其目的都是為了確保能夠及時(shí)查明事故的真實(shí)性及確定造成的損失大小等等。但這些資料條件要求，并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的理由。

也就是說(shuō)，并不是因?yàn)槿狈α四撤N資料，保險(xiǎn)公司就可以以此理由拒賠。

（三）及時(shí)報(bào)案及提供安監(jiān)證明是為查明事故的條件要求非拒賠情形

在事故發(fā)生后向建筑安全管理部門(mén)上報(bào)事故發(fā)生，是建筑安全管理部門(mén)對(duì)建筑施工企業(yè)的要求。

保險(xiǎn)公司之所以在條款中如此約定，是為了在理賠環(huán)節(jié)，能夠更有效查明事故真相及確定損失等，畢竟未發(fā)生事故向建筑安全管理部門(mén)謊稱(chēng)發(fā)生事故的可能性較低。

也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司要求發(fā)生事故后5小時(shí)之內(nèi)報(bào)案，或者48小時(shí)以?xún)?nèi)報(bào)案，以及提供安監(jiān)證明，其目的都是為了方便保險(xiǎn)公司查明事故真相。

但是如果投保人或被保險(xiǎn)人出于某種原因，未將事故上報(bào)建筑安全管理部門(mén)，或未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，但只要有其他證據(jù)能夠證明事故發(fā)生且能夠證明損失大小，保險(xiǎn)公司就應(yīng)該進(jìn)行理賠，而不應(yīng)以此形式化的要求未滿(mǎn)足為理由拒賠。

但假定因?yàn)橥侗Ｈ?被保險(xiǎn)未及時(shí)報(bào)案也無(wú)法提供安監(jiān)證明，也未提供其他證明事故發(fā)生及造成損失的相關(guān)證據(jù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法查清事故真相，也就是保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人、被保險(xiǎn)人提供的索賠資料，無(wú)法確定事故真實(shí)發(fā)生，保險(xiǎn)公司可以拒賠。

但拒賠的原因是無(wú)法證明事故的真實(shí)發(fā)生，而非因?yàn)槲刺峁┫嚓P(guān)形式化文件或未及時(shí)報(bào)案等理由。

應(yīng)該說(shuō)，本案法院的判決不拘泥于形式，而是透過(guò)現(xiàn)象追求本質(zhì)，在能夠確定事故真實(shí)性的前提下，做出判決保險(xiǎn)公司賠償?shù)呐袥Q結(jié)果，維護(hù)了客觀公正的法律理念及投被/保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

一句白話(huà)總結(jié)

（一）保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除條款要嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)備的條款中的約定執(zhí)行，不能隨意增加責(zé)任免除情形。

（二）安監(jiān)證明為理賠的形式化要求，不屬于拒賠情形，保險(xiǎn)理賠要重實(shí)質(zhì)而非形式，才能減少保險(xiǎn)理賠糾紛，改善保險(xiǎn)公司的形象和提升保險(xiǎn)公司的公信力。