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保險(xiǎn)公司以“未按照約定的方式治療”為由拒賠？法院判了

2023年08月04日
10:48
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投保人投保某款重疾險(xiǎn)后，因患病住院進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后其向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司卻以其未按照約定的方式治療為由拒絕賠付！

投保人的理賠訴求是否有依據(jù)?保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否站得住腳？

近期，上海市松江區(qū)人民法院（以下簡稱松江區(qū)人民法院）審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。

案件回顧

2019年12月至2022年7月，李先生通過平臺(tái)在某保險(xiǎn)公司投保了某款重疾險(xiǎn)。繳費(fèi)方式為網(wǎng)約車平臺(tái)日運(yùn)營單數(shù)每日扣款1次，每日最低繳費(fèi)1元，保險(xiǎn)金額按每繳費(fèi)1元增加1,000元累積計(jì)算，李先生共計(jì)繳費(fèi)410元。

2022年5月，李先生突發(fā)胸主動(dòng)脈夾層B型疾病，到醫(yī)院進(jìn)行了胸主動(dòng)脈手術(shù)治療。

事后，李先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金理賠41萬元。然而，保險(xiǎn)公司出具《拒賠/拒付通知書》，告知李先生所患疾病不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，不予理賠。

庭審情況

因雙方協(xié)商無果，李先生訴至松江區(qū)人民法院，要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)理賠款41萬元。

保險(xiǎn)公司辯稱，李先生確實(shí)通過電子投保方式在其公司投保了該款重疾險(xiǎn)，對(duì)投保金額41萬元認(rèn)可，確認(rèn)李先生所患疾病屬于主動(dòng)脈疾病。

然而，雙方合同中約定了投保重大疾病范圍，明確約定未開胸等情形不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，李先生接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，并非開胸開腹手術(shù)，故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故不應(yīng)理賠。

法院裁判

松江區(qū)人民法院經(jīng)審理查明，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立、有效。李先生所患疾病確屬主動(dòng)脈疾病，其接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)治療介入手術(shù)，沒有實(shí)施開胸開腹手術(shù)。雙方的保險(xiǎn)合同中約定：“重大疾病是指符合下列定義的疾病或被保險(xiǎn)人首次接受符合下列定義的手術(shù)……主動(dòng)脈手術(shù)，指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)……所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)”。

人民法院認(rèn)為，合同中約定的重大疾病的保險(xiǎn)范圍包含“主動(dòng)脈手術(shù)”。相關(guān)條款應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療術(shù)語“主動(dòng)脈手術(shù)”的解釋和描述。但其中關(guān)于“開胸”“開腹”等內(nèi)容顯然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險(xiǎn)人對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。保險(xiǎn)公司以限定治療方式來限制李先生獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，該條款部分內(nèi)容應(yīng)認(rèn)定無效。李先生以微創(chuàng)手術(shù)治療的主動(dòng)脈疾病屬于案涉重疾險(xiǎn)的承保范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

最終松江區(qū)人民法院作出判決，由保險(xiǎn)公司償付李先生保險(xiǎn)理賠款410,000元。

一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服判決提出上訴，上海金融法院經(jīng)審理后判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

一、重大疾病保險(xiǎn)合同中不合理的限制治療條款，應(yīng)屬無效條款

重大疾病保險(xiǎn)的功能在于向不幸罹患特定嚴(yán)重疾病的被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金，為其治療疾病、恢復(fù)生活提供一定保障。重大疾病的定義，應(yīng)指對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述。而部分保險(xiǎn)公司制定的格式保險(xiǎn)合同中會(huì)設(shè)置限制治療條款，這類條款將治療方式納入到疾病定義之中，加大了理賠難度。關(guān)于這類條款的效力，可以從三個(gè)方面予以考量。

第一，治療方式是指消除疾病的醫(yī)療措施，與疾病定義本身系不同概念范疇。銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十條規(guī)定，“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”。濫用限制治療方式條款有違醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也使重疾險(xiǎn)合同異化為“重大疾病手術(shù)險(xiǎn)”，使理賠條件發(fā)生本質(zhì)變化，使保險(xiǎn)產(chǎn)品“名不副實(shí)”，有損金融消費(fèi)者的合法權(quán)益。

第二，從格式條款的角度，保險(xiǎn)公司提供的格式條款并無磋商余地，投保人只能被動(dòng)接受。而限制治療條款要求被保險(xiǎn)人必須采用特定治療方式，否則將被排除在理賠范圍之外。實(shí)際上為被保險(xiǎn)人設(shè)定了隱性義務(wù)，如被保險(xiǎn)人未履行該義務(wù)，則保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定無效。

第三，從醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律來看，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)給人們帶來健康紅利。針對(duì)特定疾病的治療方式不斷迭代更新。身為患者的被保險(xiǎn)人選擇更有利于自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險(xiǎn)人對(duì)自身生命和健康的正當(dāng)維護(hù)，這種選擇權(quán)理應(yīng)受到保護(hù)。保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展不應(yīng)以損害人們的健康為代價(jià)。如保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不能滿足人們自身發(fā)展需要，則法律應(yīng)當(dāng)予以矯正。

二、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人為本，提供合理、完善的保險(xiǎn)服務(wù)

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持從以人為本的角度出發(fā)設(shè)計(jì)合同條款，使之符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需求，尊重被保險(xiǎn)人選擇合理醫(yī)療方式的權(quán)利。若片面強(qiáng)調(diào)對(duì)治療方式的限制，而忽視疾病本身對(duì)于患者的身體影響，則會(huì)有違設(shè)立重大疾病保險(xiǎn)的初衷。

保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善保險(xiǎn)條款和理賠標(biāo)準(zhǔn)，使之更加人性化、科學(xué)化，以充分發(fā)揮保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)和消化損失的功能。以有利于被保險(xiǎn)人的利益為條款設(shè)計(jì)前提，以事故是否發(fā)生作為理賠條件，切實(shí)為被保險(xiǎn)人提供周全、合理、便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。

三、投保人購買保險(xiǎn)應(yīng)仔細(xì)閱讀，理性購買保險(xiǎn)產(chǎn)品

保險(xiǎn)合同有較強(qiáng)的專業(yè)性，投保人應(yīng)當(dāng)細(xì)心查閱保險(xiǎn)條款，盡可能地全面了解保險(xiǎn)條款的含義，知曉所購買產(chǎn)品的保障范圍。在購買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)注意：

一是理性分析自身狀況，根據(jù)個(gè)人實(shí)際需求選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品；

二是在簽訂保險(xiǎn)合同前切勿盲目簽署，應(yīng)認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款，著重關(guān)注投保條件、保障范圍、產(chǎn)品收益和免責(zé)條款等；

三是在訂立保險(xiǎn)合同過程中，如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單等材料。

法條鏈接

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第十四條　保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十九條　采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：

（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；

（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

第二十三條　保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

文章來源：上海高院公眾號(hào)

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