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兩起保險欺詐案例分析

2023年07月28日
16:04
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保險欺詐通常是指投保人虛構(gòu)保險標(biāo)的、保險事故，騙取保險公司保險金的行為。

雖然嚴(yán)重的保險欺詐行為可能會觸犯《刑法》而構(gòu)成犯罪，但是由于巨大的“利潤”空間或者其它原因所迫，從來不乏鋌而走險的人通過種種手段以身試法。保險欺詐行為成為危害保險公司合法利益的一顆毒瘤，時刻危害著保險公司的生存和發(fā)展。

保險欺詐案例1

業(yè)務(wù)員自保件引發(fā)的理賠糾紛

案例背景：此人從事保險代理人多年，在多家大型險企有就職經(jīng)歷。在職期間，通過自助終端為自己購買了重大疾病保險。在剛過180天猶豫期不久，即診斷患有癌癥，進而提出理賠要求。

該理賠案件得到理賠部門高度重視，從而對其過往診療記錄開展詳細調(diào)查，雖然沒有查到其在大型醫(yī)院有相關(guān)的診療記錄，但是查到其投保前存在兩起不如實告知事件，其一是其早年有過高血壓診斷。其二是其曾因為婦科囊腫入院手術(shù)。因此，在綜合考量其180天后快速理賠和其從業(yè)經(jīng)歷反映出的道德問題，保險公司以不如實告知解除合同，拒絕賠付。其對保險公司發(fā)起訴訟。

面對訴訟，保險公司第一時間協(xié)調(diào)相關(guān)各部門，作了充分的準(zhǔn)備，包括但不限于調(diào)取投保單、雙錄影像資料、調(diào)查報告等作為證據(jù)支撐。在庭審過程中，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，據(jù)理力爭。經(jīng)過基層、中級兩級法院審理，一致認為其不如實告知行為足以影響保險公司作出承保決定，依據(jù)相關(guān)法條解除合同符合法律規(guī)定。通過司法途徑成功維護了公司利益。

保險欺詐案例2

短險理賠糾紛

近期，產(chǎn)生了一起因“百萬醫(yī)療”險種理賠糾紛的案件?！鞍偃f醫(yī)療”是一年期短險，每年度需要重新投保，重新核保，重新制發(fā)保險合同。該被保險人在第二年度診斷為肺部結(jié)節(jié)，在第三年提出續(xù)保的時候，沒有如實告知。

近期其提出理賠申請，保險公司因此拒絕賠付。一審法院認為，保險公司并未對存在何種情況不能投保或存在何種情況將提高保險費率進行詳細說明，亦未明確約定詳細的判斷標(biāo)準(zhǔn)。判決保險公司敗訴。保險公司提起上訴，經(jīng)過市中院的審理，最終認定本保險性質(zhì)為一年期短險，判決保險公司勝訴。第一審程序明顯有過分維護投保人的弱勢群體的傾向，也成為無法認定其保險欺詐的原因之一。

文章來源：太平洋人壽大連分公司

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