亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

長期困擾保險公司的數(shù)據(jù)缺失、信息不對稱問題有望得到解決。

醫(yī)保與商保將“破壁”。日前，國家金融監(jiān)管總局與國家醫(yī)保局就推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議向各省級醫(yī)保局征求意見。

商業(yè)保險是基本醫(yī)療保險的重要補充，也是多層次醫(yī)療保障體系中的重要一分子。此前醫(yī)保與商保信息互通早有討論，在數(shù)據(jù)要素不斷放開的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享持續(xù)推進，標志性事件包括2021年12個城市啟動醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點、2022年全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成等。

本次意見稿進一步“對癥下藥”，擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領域，基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個體實時數(shù)據(jù)。前者對險種定價有意義，后者對核保核賠有意義。而這又或成為健康險“風控難”乃至“盈利難”能夠破局的關鍵，并將為商業(yè)健康險產品創(chuàng)新提供土壤，同時為醫(yī)保支付分擔壓力。

從意見稿內容看，兩部門擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領域：

通過大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務領域的信息共享；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，及定點醫(yī)藥機構和醫(yī)護人員等方面的信息共享；通過基本醫(yī)保及商業(yè)健康險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在定點醫(yī)藥機構支付結算情況的信息共享；通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康險投保理賠情況的信息共享。

可以看出，信息共享領域基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個體實時數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)具體有兩方面價值，歷史全量數(shù)據(jù)對險種定價有意義，個體實時數(shù)據(jù)對核保和核賠有意義。

在合作形式上，意見稿明確，根據(jù)保險公司和銀行等金融機構、各級醫(yī)保部門及相關行業(yè)組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康險信息平臺、國家醫(yī)保信息平臺，通過“總對總”對接，以適當?shù)姆绞竭M行信息共享。

兩部門還給出“時間表”：計劃在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善且技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)。也就是說，這一信息共享機制擬于2025年底前落地。

這是近年醫(yī)保醫(yī)療信息共享的又一里程碑。在數(shù)據(jù)要素不斷放開的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享正在加速推進。

2019年以來，有關部門先后印發(fā)多份文件，推動醫(yī)保醫(yī)療信息橫向縱向交換，其中“橫向”指國家醫(yī)保局與人社部、衛(wèi)生健康、稅務等部門以及醫(yī)院、藥店、銀行、商保機構等單位信息交換，“縱向”指國家、省、市、縣、鄉(xiāng)互聯(lián)互通；2021年9月，12個城市啟動醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用，為群眾在辦理商保投保、理賠申請等手續(xù)時提供便利；2022年上半年，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，解決了數(shù)據(jù)分散、數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一等問題，架起了覆蓋全國的醫(yī)保結算“高速公路”，且所有統(tǒng)籌地區(qū)均可實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。

就在一個月前（5月18日），國家醫(yī)保局副局長黃華波出席國新辦發(fā)布會時表示，在厘清基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險責任邊界的基礎上，醫(yī)保部門探索采取了一些措施，來助力商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，“著力推動信息共享”就是三個著力點之一。他透露，下一步將會同相關部門，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展、互補互促的適宜路徑與有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。

信息互通之所以如此重要，是因為這對于商業(yè)保險風險管理、優(yōu)化理賠具有重大意義。在此前很長一段時間里，信息不對稱帶來的諸多問題困擾著保險公司。

騙保就是問題之一，健康險、車險都是“重災區(qū)”?！伴_發(fā)適當?shù)慕】惦U產品相對容易，但投保人、醫(yī)療機構與保險公司三方之間的利益沖突卻難以協(xié)調和管理，容易導致醫(yī)療費用失控?！庇袠I(yè)內人士曾舉例稱，如醫(yī)生是否根據(jù)患者的實際需要提供診斷治療、患者醫(yī)療消費是否合理、是否帶病投保等，保險公司多受限于專業(yè)技術或運營成本，很難逐一驗證，導致經(jīng)營風險很大。

除了健康險關系中的三方并非同一利益主體，廣發(fā)證券團隊進一步指出，三方之間信息不對稱，也是商業(yè)健康險市場存在大量道德風險和逆向選擇的主因。

針對保險欺詐，原銀保監(jiān)會曾開展“反保險欺詐專項行動”，開展行動的兩年內，全國保險業(yè)向公安機關移送欺詐線索2.8萬余條，公安機關立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。足見欺詐案件之多。

由于數(shù)據(jù)不足，還會導致健康險綜合成本率高企，以及健康險面臨“盈利難”。翻閱保險公司財報，不少公司短期健康險的綜合成本率甚至高于車險，且連續(xù)幾年承保虧損。

“盈利難的主因就在于保險公司與投保人群之間的信息不對稱?！庇斜ｋU公司人士坦言。國內商業(yè)保險公司游離在社保之外，苦于數(shù)據(jù)缺失，保險公司嘗試過以提價策略應對，但容易導致惡性循環(huán)，即保險價格越高，健康人群購買意愿越弱，而留下來的人群逆選擇風險更大。此外，保險公司還開展過產品策略，以“保險+醫(yī)療服務”來緩解逆選擇，即在醫(yī)療服務上加大布局，降低投保人患病風險，這也是為何許多健康險公司布局醫(yī)療產業(yè)。

“若意見稿最終落地，對打破基本醫(yī)保與商業(yè)健康險之前信息孤島是不言而喻的?！笔锥冀?jīng)貿大學農村保險研究所副所長李文中表示，這是對我國多層次醫(yī)療保障制度的重大完善。如果意見稿最終實行，對數(shù)據(jù)積累不多的小公司在產品開發(fā)方面更為利好。

隨著人口老齡化加劇、居民健康保障意識提升，近年健康險市場持續(xù)火熱，就短期健康險而言，目前已是財險公司僅次于車險的第二大險種，近些年在市場上涌現(xiàn)出百萬醫(yī)療險、惠民保等“網(wǎng)紅”產品。不過，由于產品與服務同質化明顯，這背后就與數(shù)據(jù)缺失有關。

“從疾病產生機理到疾病預防，從疾病治療到康復，整個閉環(huán)的數(shù)據(jù)都是缺失的。沒有數(shù)據(jù)就無法定價，沒有定價就沒有產品?！币患翌^部健康險公司高管直言。

打通醫(yī)保數(shù)據(jù)將為商業(yè)健康險產品創(chuàng)新提供土壤。東吳證券團隊認為，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產品開發(fā)和精算定價環(huán)節(jié)提升精細化水平，賦能保險產品持續(xù)進化升級，精算定價能力實現(xiàn)提升。

“面向慢病人群的險種，因為信息不對稱，核保難度大，所以精算定價要有充分的余量對沖未知風險。如果醫(yī)保可以隨時對接核?；€數(shù)據(jù)，精準開發(fā)產品，保費就會降下來。商業(yè)保險行業(yè)進入非標人群保險的風控難題有效解決，保險公司會把風險管理的重點放在健康風險的主動管理上，引導更多的預防性健康消費以及防止二次入院的預防性護理和預防性康復上，形成以健康管理為理念的新的健康保險設計邏輯，進入一個更廣泛的保險消費市場。”袁野說道。

不僅如此，商業(yè)健康險的進一步發(fā)展及多層次醫(yī)療保障體系的完善，也將為醫(yī)保支付分擔壓力。國家醫(yī)保局年初在回復全國人大代表建議時表示，居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)，2021年結余率僅為4.4%，個別省份甚至出現(xiàn)基金赤字。對此，國家醫(yī)保局近年相繼開展醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄準入談判和集采等工作，為醫(yī)保“減負”。

“社會保險存在的意義是促進化解社會矛盾，隨著社會發(fā)展日趨多元化，必然會提出多層次訴求。我們要遵循的原則是社會保險保基本，商業(yè)保險及互助慈善等補充性保障體系要作為國家戰(zhàn)略性安排，以多層次的保障體系解決多元化的需求?！眹裔t(yī)療保障局原副局長陳金甫近期在一場公開活動中稱。

在醫(yī)保與商保信息“破壁”過程中也需要注意一些問題，比如機構間數(shù)據(jù)指標的通用性、數(shù)據(jù)安全等。袁野還提到，信息互通對第三方非常利好，但提高了對保險公司專業(yè)能力的要求，例如是否真正可以管理健康風險、如何通過初級保健和基礎診療場景很好地實施風險管理，這些都需要關注。