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重大利好！兩部門推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)保信息共享！

2023年06月24日
20:49
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數(shù)據(jù)孤島一直是商業(yè)健康險(xiǎn)主要痛點(diǎn)之一。目前，商業(yè)健康險(xiǎn)信息與醫(yī)保信息共享正在醞釀中。

近日，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司就《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（下稱意見稿）向各地醫(yī)保局征求意見。目前已經(jīng)完成了意見征集。

意見稿第二條合作領(lǐng)域明確，未來兩者或在六大領(lǐng)域開展合作，包括歷史數(shù)據(jù)分析、藥品等錄、投保理賠情況信息共享等多個(gè)方面，具體包括：

第一，通過大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險(xiǎn)公司承辦（經(jīng)辦）服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計(jì)保障方案，保證政策有效落地實(shí)施。

第二，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

第三，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。

第四，通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效，為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

第五，通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評估信貸風(fēng)險(xiǎn)，助力社會信用體系建設(shè)。

第六，雙方同意開展合作的其他領(lǐng)域。

對于合作方式，《意見稿》擬定，在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)建立商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺。健康險(xiǎn)平臺是以行業(yè)健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)、醫(yī)療、社保和稅務(wù)等相關(guān)方互聯(lián)互通的信息共享平臺。國家醫(yī)療保障信息平臺則包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策共四大類14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù)，助力提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。

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