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為進(jìn)一步加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，推動(dòng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在轄內(nèi)健康穩(wěn)定發(fā)展，依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號(hào)）以及《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號(hào)）等文件精神，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

一、經(jīng)營(yíng)條件

（一）保險(xiǎn)公司分公司在大連開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除應(yīng)具備《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）規(guī)定的條件外，還應(yīng)具備以下條件：

1.在大連市經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)3年以上，具有較豐富的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；

2.系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)在其他地區(qū)有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)；

3.近3年內(nèi)分公司及其分支機(jī)構(gòu)未受到重大行政處罰；

4.具備健全的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理等內(nèi)控制度；

5.可實(shí)現(xiàn)功能完整、相對(duì)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)信息化管理；

6.具有符合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求的專業(yè)化服務(wù)隊(duì)伍。

（二）擬開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)向大連銀保監(jiān)局提交以下書面材料及電子文檔：

1.開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申請(qǐng)表（見附件1）；

2.總公司批準(zhǔn)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的文件；

3.大病保險(xiǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)體系及聯(lián)系人；

4.開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可行性報(bào)告，可行性報(bào)告包括但不限于前期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展情況、醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理流程、財(cái)務(wù)核算體系、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)管理能力建設(shè)等，其中業(yè)務(wù)處理流程包括參保人員信息采集、保全操作、理賠服務(wù)、糾紛投訴處理、應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容；信息系統(tǒng)建設(shè)包括信息系統(tǒng)能否實(shí)現(xiàn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算、封閉運(yùn)行，與財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接情況等內(nèi)容；服務(wù)管理能力建設(shè)包括服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立及管理情況、服務(wù)人員配備情況，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)的書面承諾等；

5.具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景專職從事大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)人員清單（見附件2）；

6.經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)備案的大病保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱及條款；

7.大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理等內(nèi)控制度。

（三）大連銀保監(jiān)局將根據(jù)保險(xiǎn)公司申報(bào)材料，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收等方式，綜合評(píng)估申報(bào)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展能力，及時(shí)確定并向社會(huì)公布符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司名單。未進(jìn)入公布的符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件名單的保險(xiǎn)公司不得開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、招投標(biāo)管理

（一）按照《管理辦法》有關(guān)要求，擬參加投標(biāo)的保險(xiǎn)公司應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前，向大連銀保監(jiān)局報(bào)告擬投標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的名稱、招標(biāo)人、招標(biāo)文件、投標(biāo)時(shí)間、投標(biāo)機(jī)構(gòu)基本情況等（見附件3）。保險(xiǎn)公司應(yīng)在開標(biāo)后3個(gè)工作日內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)送投標(biāo)文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權(quán)書。招投標(biāo)過程中，應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與監(jiān)管部門的溝通，隨時(shí)報(bào)送大連銀保監(jiān)局要求的相關(guān)材料。

（二）參加投標(biāo)的保險(xiǎn)公司不得相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，不得惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)；不得與招標(biāo)人串通投標(biāo)；不得以向招標(biāo)人或者評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄等不正當(dāng)手段謀取中標(biāo)；不得弄虛作假，妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)；不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息、損害參保人權(quán)益。

（三）中標(biāo)的保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到中標(biāo)通知書后3個(gè)工作日內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)告中標(biāo)結(jié)果。保險(xiǎn)公司與投保人簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于3年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議和保險(xiǎn)合同簽署后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)將合作協(xié)議及合同副本報(bào)送至大連銀保監(jiān)局。

三、日常管理

（一）大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展后，承辦保險(xiǎn)公司應(yīng)于每季度結(jié)束后8日內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)送上季度《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)表》（見附件4）及大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況季度報(bào)告，季度報(bào)告中至少包含季度業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)基本情況、存在的主要問題及所需支持等方面；大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)接受內(nèi)、外部審計(jì)后，應(yīng)于審計(jì)結(jié)束后10日內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)送相關(guān)審計(jì)報(bào)告。

（二）保險(xiǎn)公司每個(gè)會(huì)計(jì)年度應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)至少進(jìn)行一次財(cái)務(wù)檢查，檢查結(jié)果應(yīng)于10日內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)送。保險(xiǎn)公司應(yīng)在每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)向大連銀保監(jiān)局報(bào)告項(xiàng)目的清算情況。