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“ 日前裁判文書網(wǎng)公布的一則一審民事判決書，將一名80后保險從業(yè)男子王某和復星聯(lián)合健康保險股份有限公司江蘇分公司之間的理賠糾紛公之于眾。男子究竟能否如愿獲得理賠款，法院會如何判決？”

現(xiàn)實生活中，因為沒有“吃透”晦澀難懂、冗長復雜的保險條款，投保后遭到保險公司拒賠的投保人不勝枚舉。因此大家常說，買保險時一定要先搞清楚條款，否則買時容易，賠時難。

但讓人沒想到的是，就算在保險行業(yè)里“摸爬滾打”的保險從業(yè)人員，有一天也會因投保的保險產(chǎn)品不給理賠而與保險公司打起理賠官司。

日前，裁判文書網(wǎng)公布的一則一審民事判決書，就將一名80后保險從業(yè)男子王某和復星聯(lián)合健康保險股份有限公司江蘇分公司（下稱：復星聯(lián)合健康保險）之間的理賠糾紛公之于眾。

這位投保后患病的保險從業(yè)人員，究竟能否如愿獲得理賠款，且看法院如何判決。

從判決書得知，2021年9月，男子王某在復星聯(lián)合健康保險投保了一款重疾險產(chǎn)品，保險金額為30萬元，保險期間為終身。

合同簽訂后，王某按合同約定交納各期保費。

根據(jù)雙方簽訂的相關保險合同，這款重疾險對于輕度疾病的賠付有這樣的約定：被保險人在保險期間內(nèi)因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或認可的醫(yī)療機構由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種輕度疾病，公司按合同基本保險金額的30%給付輕度疾病保險金。

也就是說，這款保險產(chǎn)品的保險金額是30萬元，一旦被確診認定為滿足合同中的輕度疾病，那么會賠付30%，即9萬元。

同時，合同條款還約定，在自確診日后首個合同保險費約定交納日開始，直至合同最后一次保險費約定交納日止，公司豁免前述期間內(nèi)應交納的保險費。公司視豁免保險費為已交納的保險費，合同繼續(xù)有效。

人有旦夕禍福。2022年6月，王某因患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，期間進行了呼吸心內(nèi)科多導睡眠呼吸監(jiān)測，監(jiān)測報告顯示，王某的AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）為51.7；血氧飽和度平均為77%。

王某所患疾病，正好包含在其投保的這款重疾險中對輕度疾病的約定中，相關條款顯示，輕度疾病（41）嚴重梗阻性睡眠窒息癥。1、受保人必須正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；2、必須提供睡眠測試的文件證明，顯示AHI＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。

從數(shù)據(jù)來看，王某的監(jiān)測數(shù)值似乎符合條款中的約定。

不過，當王某向復星聯(lián)合健康保險申請理賠時，對方以王某的申請未達到條款約定的賠付條件而拒絕受理。

遭到拒賠的王某，遂向法院起訴了復星聯(lián)合健康保險，并要求對方支付保險理賠款9萬元，退還應豁免的保費10437元，并豁免確診之后的續(xù)期保費。

雙方對簿公堂期間，復星聯(lián)合健康保險給出了自己拒賠的理由。

復星聯(lián)合健康保險辯稱，合同約定，王某作為投保人具有如實告知健康狀況的義務，否則公司有權不予賠付保險金。

復星聯(lián)合健康保險進一步表示，王某本身是保險從業(yè)人員，對告知健康狀況應有清楚的認知，其在投保后不到九個月就診斷出多種呼吸系統(tǒng)和肺部疾病，公司有理由認定王某在投保時已經(jīng)對自身健康問題有明確知曉。

簡而言之，復星聯(lián)合健康保險認為王某作為保險從業(yè)人員，投保時已知道自身存在呼吸系統(tǒng)疾病，但卻沒有如實告知，所以不給理賠。

面對雙方之間的這場理賠糾紛，法院經(jīng)過審理指出，復星聯(lián)合健康保險辯稱王某投保時應如實告知健康狀況，但復星聯(lián)合健康保險在完全有能力進行調(diào)查王某是否符合投保條件的情況下，沒有在王某投保時對其進行體檢，也沒有調(diào)取和查詢王某有沒有病史，故對復星聯(lián)合健康保險拒賠的抗辯理由不予支持。

同時，法院表示，王某雖然是保險從業(yè)人員，但沒有規(guī)定說保險從業(yè)人員不可以購買人身保險，疾病也不會因為王某是保險從業(yè)人員就可以避免。

本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，其在醫(yī)院檢測數(shù)值均符合保險合同約定的輕度疾病，復星聯(lián)合健康保險應按照雙方簽訂的保險合同約定給付王某輕度疾病保險金9萬元。

最終，法院判決，復星聯(lián)合健康保險向王某賠付9萬元保險金，退還10437元的豁免保費，并豁免確診后余下的各期保費。

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