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導(dǎo)讀

公司為員工投保團(tuán)意險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間內(nèi)員工發(fā)生意外受傷。就傷殘等級(jí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生不一致，到底應(yīng)執(zhí)行哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償？請(qǐng)看以下案例！

一、案情回顧

(一）投保情況：某工程部為員工投保團(tuán)體意外保險(xiǎn)

2018年9月5日，某工程部為雇員向某保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。其中意外身故、殘疾給付的保險(xiǎn)金額為每人60萬(wàn)元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額每人6萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間1年。

保單中特別約定：本保單適用行業(yè)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，給付比例：一級(jí)傷殘100%；二級(jí)90%，......八級(jí)30%，十級(jí)10%。

（二）事故情況：保險(xiǎn)期間內(nèi)員工意外受傷單位根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)賠償后與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生爭(zhēng)議

2018年9月29日，工程部員工李某受工程部指派，在Z市某工地務(wù)工，在進(jìn)行拆模工作時(shí)，由高處摔倒跌落至地面導(dǎo)致受傷。

事故發(fā)生后，李某被送往醫(yī)院治療,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)8.5萬(wàn)元。

治療終結(jié)后，李某的受傷事故被當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，李某的勞動(dòng)能力障礙等級(jí)為八級(jí)。

后李某與工程部達(dá)成調(diào)解協(xié)議，約定，工程部一次性賠償李某各項(xiàng)損失24萬(wàn)元；李某將向保險(xiǎn)工傷索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給工程部。

工程部向保險(xiǎn)公司主張理賠李某的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金2.3萬(wàn)元和意外傷害殘疾保險(xiǎn)金18萬(wàn)元（60萬(wàn)元*30%）未果，遂訴至法院。

（三）訴訟情況：法院判決保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù)故判決按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償

法院訴訟過(guò)程中，保險(xiǎn)公司申請(qǐng)以中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)李某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。工程部不予認(rèn)可。

保險(xiǎn)公司主張按上述標(biāo)準(zhǔn)，李某構(gòu)成10級(jí)傷殘，應(yīng)按10級(jí)傷殘給付保險(xiǎn)金。

法院認(rèn)為：

本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。雙方之間的保險(xiǎn)合同合法有效。

案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，意外傷害殘疾保險(xiǎn)金如何計(jì)算。

李某的傷情根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為八級(jí)；保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)按中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)。上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

對(duì)比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的傷殘等級(jí)更為嚴(yán)格。

雖保險(xiǎn)合同特別約定載明，以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)進(jìn)行賠償，但以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度確定的保險(xiǎn)金額給付比例的條款為保險(xiǎn)人提供的格式條款，屬于減輕或者免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司須向投保人盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司確認(rèn)未將行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)交付投保人，且保險(xiǎn)條款中關(guān)于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的名稱，未足以引起投保人注意的文字字體符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志進(jìn)行提示，保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)也不足以證明其已將兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的差異向投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，故前述免責(zé)條款依法不產(chǎn)生法律效力。

故認(rèn)定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為18萬(wàn)元。

最終判決，保險(xiǎn)公司給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金和傷害殘疾保險(xiǎn)金共計(jì)192777.02元。

二、案件分析點(diǎn)評(píng)

本案的重要問(wèn)題是，傷殘?jiān)u定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？合同約定執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？

(一）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是有效的。

（二）雙方約定是否有效？

估計(jì)有朋友會(huì)問(wèn)，既然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有效，為什么法院判決又沒(méi)有執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)呢？

法院判決的是雙方約定的按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定殘這個(gè)約定無(wú)效。

原因是因?yàn)?，合同中關(guān)于執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)這樣的約定要產(chǎn)生效力，有嚴(yán)格的要求。

第一，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)存在差異，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格

該案員工的傷情，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成八級(jí)傷殘；根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成十級(jí)傷殘。八級(jí)傷殘的賠償比例高于十級(jí)傷殘，也就是如果按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，員工拿到的傷殘保險(xiǎn)金為18萬(wàn)元，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，傷殘保險(xiǎn)金為6萬(wàn)元。

那么到底應(yīng)該執(zhí)行哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)？保險(xiǎn)公司主張合同中有特別約定執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。按說(shuō)特別約定應(yīng)該是有效的，應(yīng)該按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

但為什么法院又認(rèn)定約定無(wú)效，應(yīng)該執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)賠償呢？

這就涉及到保險(xiǎn)合同的特性了。

第二，保險(xiǎn)合同為格式合同，格式合同提供方負(fù)有更高的注意義務(wù)

保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人雙方，為保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司，看起來(lái)雙方為平等的民事主體，地位是平等的；但其實(shí)由于保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司更為專業(yè)，處于優(yōu)勢(shì)地位，保險(xiǎn)合同都是保險(xiǎn)公司預(yù)先擬定的格式條款，保險(xiǎn)消費(fèi)者并沒(méi)有與保險(xiǎn)公司協(xié)商修改保險(xiǎn)條款內(nèi)容的能力。

對(duì)于這種情形，為了保護(hù)處于合同弱勢(shì)地位方的權(quán)利，《民法典》第496條就規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng).......采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。

也就是說(shuō)，在保險(xiǎn)合同簽訂中，由于是保險(xiǎn)公司提供的格式條款，因此對(duì)于對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者不利的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司不但要進(jìn)行提示，還要進(jìn)行說(shuō)明，不然不產(chǎn)生效力。

第三，保險(xiǎn)實(shí)踐中存在爭(zhēng)議的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格要求自己

《保險(xiǎn)法》第17條第2款也做了跟《民法典》第496條類似的規(guī)定。內(nèi)容為：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單、投保單或者其他投保憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式進(jìn)行明確說(shuō)明；未做提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

不過(guò)在保險(xiǎn)實(shí)踐中，定殘標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)標(biāo)還是行標(biāo)的約定是不是屬于免責(zé)條款在保險(xiǎn)業(yè)存在爭(zhēng)議。

有人就認(rèn)為不屬于免責(zé)條款，所以不需要提示或明確說(shuō)明；也有人認(rèn)為屬于免責(zé)條款需要進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。

司法實(shí)踐中，從裁判文書網(wǎng)公開的案例中，有的法院判決認(rèn)為是免責(zé)條款，也有的法院判決認(rèn)定不是。

筆者個(gè)人看法，從《民法典》第496條的規(guī)定去理解，執(zhí)行國(guó)標(biāo)還是行標(biāo)是需要對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者進(jìn)行提示和明確說(shuō)明的。

另外，對(duì)于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，既然不同法院的認(rèn)識(shí)不同，為了規(guī)避自身的風(fēng)險(xiǎn)，就要從嚴(yán)要求自己，把執(zhí)行的定殘標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作免責(zé)條款對(duì)待，嚴(yán)格對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，這是保護(hù)自身利益的恰當(dāng)選擇。

三、案件對(duì)保險(xiǎn)公司的啟示

第一，對(duì)于減輕或免除己方責(zé)任的保險(xiǎn)條款要對(duì)投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

第二，對(duì)司法實(shí)踐中存有爭(zhēng)議的內(nèi)容，嚴(yán)格要求自己。

第三，要注意保留盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。

四、一句白話總結(jié)

處于優(yōu)勢(shì)地位的合同一方具有更高的注意義務(wù)，提供格式條款的，需要對(duì)條款中減輕、免除己方責(zé)任的條款，對(duì)合同相對(duì)方盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則約定無(wú)效。

五、相關(guān)法律規(guī)定

《民法典》第496條：

格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《保險(xiǎn)法》第17條

訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單、投保單或者其他投保憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式進(jìn)行明確說(shuō)明；未做提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

六、素材來(lái)源

本案例素材來(lái)源于裁判文書網(wǎng)，判決書編號(hào)：廣東省中山市中級(jí)人民法院（2022）粵20民終6236號(hào)民事判決書