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近年來，每到全國兩會期間，在代表委員的議案和提案中，關(guān)于一款保險產(chǎn)品的探討熱度總是居高不下，那便是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，俗稱惠民保。日前，剛剛閉幕的2023年全國兩會也不例外，圍繞惠民保的討論與建言不斷。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2022年12月底，已有260余款2023年度惠民保產(chǎn)品問世，覆蓋29個省級行政區(qū)，參保人群達(dá)到億人次級別。然而，就是這樣一款國民度極高的產(chǎn)品，行業(yè)內(nèi)部對其現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展問題，始終抱有擔(dān)憂態(tài)度。

怎樣去理解惠民保中各方參與者的角色，并平衡相關(guān)方的利益，使這款產(chǎn)品的價值得到最大體現(xiàn)？本文將盡可能地從惠民保的“惠”字做展開，以求探討出惠民保的定位與發(fā)展的可行路徑。

區(qū)別于其他商業(yè)健康險，惠民保的核心便是一個“惠”字，普惠決定了該類產(chǎn)品低價格、寬門檻、高保額和政府背書的特征。

乍看之下，這些特征單拎出來都有可能成就一款有競爭力的產(chǎn)品，但恰恰是組合在一起，卻顯示出矛盾與沖突。畢竟低價格與寬門檻、高保額天生對立，也就是業(yè)內(nèi)人士常說的“不可能三角”。此外，政府背書帶來的不僅是人民群眾的認(rèn)可度和參與度，同時也帶來了更高的期待和壓力。這些矛盾與壓力源于惠民保中最重要的三方，即政府、保險公司與參保人對“普惠”的不同理解。

對于政府來說，惠民保是一個實實在在的民生工程，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。目前，中國的基本醫(yī)保參保率已經(jīng)穩(wěn)定在95%以上，有效解決了老百姓最基本的就醫(yī)支出問題，很好地形成了一個托底。

然而，日漸增長的醫(yī)療費用、日益嚴(yán)峻的老齡化形勢以及不斷承壓的地方財政使醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性與可延伸性受到嚴(yán)重制約，對于基本以外的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹨押茈y再大包大攬?；菝癖１举|(zhì)上可以認(rèn)為是城鄉(xiāng)居民大病保險基礎(chǔ)上的重要補充。

對于保險公司來說，參與惠民保業(yè)務(wù)，往往存在著多方面的理由。頭部公司或地方系公司更看重履行社會民生與地方發(fā)展的企業(yè)責(zé)任；中小公司可能需要依靠惠民保提升品牌形象與市場口碑；部分財險公司更是把惠民保作為新的保費增長極，更遑論各家公司希冀從惠民保中挖掘客戶、深度經(jīng)營的愿景了。所以對于項目盈虧，保險公司通常都秉持著“保本微利”甚至“少虧當(dāng)贏”的原則。

然而，隨著近年來政府愈加強調(diào)“讓利于民”，外加惠民保產(chǎn)品特征本身潛在的“死亡螺旋”問題，業(yè)內(nèi)對于惠民保這樣一款普惠型保險的可持續(xù)性產(chǎn)生更多擔(dān)憂。

需要指出的是，由于惠民保與“大病保險”、“長期護理保險”等傳統(tǒng)的政策性健康保險不同，其本質(zhì)上仍是一款“商業(yè)”保險，沒有醫(yī)?；饘Τ~的虧損部分進行托底，這意味著如果沒有有效的控費手段或控費手段失靈，惠民保的確面臨著長期生存發(fā)展的難題。

要知道，傳統(tǒng)的核保和理賠風(fēng)控手段對這樣一個近乎零門檻的險種作用不大，只有采取正本清源的方法，即從產(chǎn)品設(shè)計端出發(fā)，通過專業(yè)的精算合理規(guī)劃免賠額與賠付率，才是唯一有效的控費方法。由此，在筆者看來，普惠的核心在于可持續(xù)發(fā)展，必須將賠付率作為產(chǎn)品最重要的考量，否則等到保險公司超賠嚴(yán)重、失去信心，惠民保也就止于曇花一現(xiàn)了，不能持續(xù)的“惠”便也少了大部分價值。

據(jù)筆者觀察，當(dāng)前相關(guān)政府部門和保險公司一個較大的分歧點在于，政府希望引導(dǎo)賠付率朝向一個比較高的數(shù)額，以求最大限度地提高保障責(zé)任，但其往往不能理解或認(rèn)同保險公司在賠付之外高企的費用成本，以致政府認(rèn)為的賠付率理想值并不完全是保險公司能接受的賠付率合理值。

此外，對于人民群眾來說，惠民?？赡苁谴蟛糠秩私佑|到的第一款商業(yè)補充醫(yī)療保險，雖然從賠付率這一數(shù)據(jù)來看，從大數(shù)上惠民保已然達(dá)到了普惠的程度，但單論個體，只有那些一年內(nèi)花費高額醫(yī)療費用的參保人才享受到了理賠。過高的起付門檻，把絕大部分出險的參保人拒之門外，這樣的情況也必將打擊客戶第二年的參保熱情。對于很多沒接觸過商業(yè)保險的人民群眾來說，他們眼中的惠民保應(yīng)該是全能而又完美的，但普惠的本質(zhì)卻又與其預(yù)想的那樣有較大差異。

因此，對于政府和險企來說，如何向參保人正確展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障責(zé)任說明和預(yù)期管理，是目前亟需解決的另一個問題。畢竟，參保人的真實體驗既是反饋普惠有沒有落到實處、落到痛處的關(guān)鍵，也是避免產(chǎn)品過早進入“死亡螺旋”的要害。

不難看出，惠民保最重要的三方參與者，對“惠”字的理解似乎不盡相同。只有明確產(chǎn)品定位，貼近需求內(nèi)核，才是普惠持續(xù)性發(fā)展的重點，這需要各方參與者都能匯聚成一股繩。

相較于傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險通常只需要協(xié)調(diào)保險公司與客戶之間的關(guān)系，惠民保產(chǎn)品的參與者則更多元、復(fù)雜。除了政府與N家保險公司之外，在供給方往往還有第三方運營平臺和健康管理公司參與。這樣一個保障責(zé)任極其簡單的險種，卻似乎融入了各方巨大的夢想與實驗，某種程度上，易導(dǎo)致相關(guān)方立場與利益難以平衡，繼而影響到惠民保長期發(fā)展。

筆者認(rèn)為，普惠的另一個要素應(yīng)當(dāng)是純粹性，產(chǎn)品越簡單越好，不必要的支出越少，讓人民群眾的每一分錢都用在刀刃上，惠民效果才越能體現(xiàn)。在賠付率問題難以解決的情況下，“讓利于民”的重要任務(wù)應(yīng)當(dāng)是簡化產(chǎn)品，減少或者舍棄一些高價低效的內(nèi)容。有必要去評估惠民保中各類型服務(wù)實際產(chǎn)生的作用與價值，衡量費用占比，對于“雞肋”的部分，不能抱有“大而全”的心態(tài)。

在一個普惠型的產(chǎn)品中，不應(yīng)當(dāng)嵌入很多在傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險中還需要證實和改進的項目。舉例來說，惠民保中附加的健康增值服務(wù)，可能會占用較多的健康管理費用支出，甚至有些產(chǎn)品將健康管理服務(wù)成本厘定在上限的20%。

另外，很多惠民保產(chǎn)品中還引入了特藥責(zé)任，雖然提升了保障范圍，惠及了相關(guān)重病人群，但仍需單獨分析特藥保險的賠付情況，是否可能導(dǎo)致單項嚴(yán)重超賠。

筆者并不否定健管服務(wù)或特藥服務(wù)等創(chuàng)新性健康醫(yī)療服務(wù)對于健康保險的發(fā)展存在積極作用，但這些創(chuàng)新性服務(wù)目前仍處于探索階段，并沒能形成穩(wěn)定而有效的模式，“醫(yī)+藥+?！钡慕】瞪鷳B(tài)閉環(huán)任重而道遠(yuǎn)，將這樣一些創(chuàng)新的服務(wù)一攬子融入惠民保中，需要更加慎重的考量。

當(dāng)然，匯聚惠民保中的各個參與方的力量，仍有條件以更完滿的方式去充實惠民保的附加價值，將惠民保打磨成更好的產(chǎn)品。具體可從三方面入手，一是政府方面可以提供線上問診、綠通就醫(yī)等醫(yī)療資源支持，借助家庭醫(yī)生項目實現(xiàn)資源互補。同時，對于積極建立或參與惠民保產(chǎn)品的公司，政府可以考慮給予一定的政策傾斜，讓普惠不至于“寒心”；二是TPA公司可以進一步壓縮在醫(yī)療、藥品和平臺建設(shè)上的費用成本，減少不必要的服務(wù)與支出，將利潤重心放在與險企進一步合作其他更具創(chuàng)新價值的產(chǎn)品開發(fā)和客戶開發(fā)上；三是保險公司要積極發(fā)揮專業(yè)能力，明晰產(chǎn)品定位和盈虧底線，同時要放大格局，最大程度地挖掘惠民保產(chǎn)品的間接益處。

尤其重要的是，應(yīng)當(dāng)對人民群眾做真實客觀的產(chǎn)品宣傳，萬萬不能夸大惠民保的產(chǎn)品責(zé)任，案例展示應(yīng)當(dāng)盡可能貼近實際的醫(yī)療費用支出和醫(yī)保報銷比例，同時建議設(shè)置負(fù)面案例，讓“惠”字明明白白。

誠然，一個準(zhǔn)確的產(chǎn)品說明可能會在短期內(nèi)勸退部分參保人，但同時也避免了產(chǎn)品失去口碑，反而從長遠(yuǎn)上能留住更多的客戶。信任是普惠的另一要素，讓參保人最大范圍地明晰產(chǎn)品的價值與意義，理解政府與保險公司的“一番苦心”，才能避免把普惠與廉價畫等號，將普惠延續(xù)與發(fā)展下去。

所以，只有匯聚惠民保參與各方的能力與優(yōu)勢，在合理范圍內(nèi)充分讓利于民，化繁為簡，同時探索惠民保以外的合作共贏模式，才可能是惠民保能夠長久興盛的關(guān)鍵。說來容易，實踐中必須依賴“智慧”的力量。

健康險發(fā)展的核心驅(qū)動力應(yīng)是醫(yī)療數(shù)據(jù)，但在中國的醫(yī)療體制下，醫(yī)療數(shù)據(jù)更多掌握在公立醫(yī)療機構(gòu)手中。惠民保的出現(xiàn)，對于渴望以專業(yè)化運營能力來擺脫同質(zhì)化競爭的保險公司而言，可謂是一線光明與機遇。但這種光明，必須依賴政府的支持與幫助。

在建立多層次醫(yī)療保障體系的背景下，保險公司應(yīng)積極向政府爭取允許使用和分析與惠民保產(chǎn)品相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，以用于設(shè)計賠付率更為精準(zhǔn)的下一代產(chǎn)品。保險公司同時還可以重點關(guān)注惠民?？蛻糁谐Ｒ姷膸Р◇w參保人，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，為設(shè)計特定人群的醫(yī)療保險提供精算依據(jù)。

此外，依托惠民保的深度合作，保險公司還可與政府逐漸將合作內(nèi)容延伸到更深層次的商業(yè)醫(yī)療保險。此種模式可采取政府搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)橋梁，為保險公司提供龐大的實用數(shù)據(jù)的形式。

筆者認(rèn)為，普惠的實現(xiàn)，在于社商充分信賴、廣泛合作，由惠民保為起點，走向深度的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，雖然其中存在很多諸如數(shù)據(jù)安全等需要解決和防范的問題，但這也是商業(yè)健康險更大程度發(fā)揮民生作用的必經(jīng)之路。

除此之外，在惠民保項目經(jīng)營中還需運用智能兩核風(fēng)控的手段。考慮惠民保的參保人數(shù)和參保范圍，建立一個智能化核保和理賠平臺意義重大，這往往也是參與方中第三方運營平臺最重要的職責(zé)。一個優(yōu)秀的運營平臺，不能僅僅局限于線上自助投保和事后理賠的功能，而是需要借助政府的資源打通醫(yī)保和醫(yī)院，在投保端即實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的既往癥排查，實時反饋參保人是否為“帶病體”信息，從而最大程度地將風(fēng)險掌控在前端。

同時，惠民保在理賠端也可進一步創(chuàng)新升級，將惠民保理賠融入基本醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算中，實現(xiàn)醫(yī)療費用的實時報銷。與傳統(tǒng)理賠不同的是，惠民保作為政府主導(dǎo)的一個險種，應(yīng)當(dāng)逐漸擴大風(fēng)控的目標(biāo)，將醫(yī)院和醫(yī)生納入事中控制的范疇，保險公司應(yīng)借鑒醫(yī)?；鸸芾硎侄?，在醫(yī)保部門開展稽核時積極協(xié)同，同時追償涉及到惠民保的損失。

筆者認(rèn)為，智慧不單只是技術(shù)水平的提升，而更需要資源作為支撐，提升惠民保內(nèi)涵的方法仍應(yīng)提升政府的支持和參與程度，各方圍繞醫(yī)療數(shù)據(jù)、信息端口等“資源”進行深度合作與開發(fā)，才能將智慧拉出紙面，成為惠民保乃至健康保險的中堅力量。

提起惠民保的發(fā)展，無法繞開“死亡螺旋”這個問題，不少人會將惠民保與過去十年里另一個如火如荼的產(chǎn)品“相互寶”進行比較。兩者在很多地方有相似之處，比如低廉的“保費”、龐大的規(guī)模、不同于傳統(tǒng)的兩核方式。即使連相互寶這樣的一個具備完整健康告知和理賠風(fēng)控的產(chǎn)品，仍然逃離不出“死亡螺旋”，確實讓人不禁擔(dān)憂惠民保如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

在筆者看來，惠民保如果要躲過這一“陷阱”，首先是需平衡好惠民保各方參與者的利益，盡力擺脫賠本賺吆喝，實現(xiàn)“保本微利”，當(dāng)然，這“利”字不能只是單純地理解為盈利，也要評估其潛在或間接的益處；其次，險企要長期維持足夠數(shù)量的參保人，以長遠(yuǎn)發(fā)展的觀念處理與參保人的關(guān)系，不能只圖短期的保費，更要與政府研究擴大參保人數(shù)的方案，將惠民保參保率納入政府部門的重要考核；再次是共同培育人民群眾的商保付費理念，從惠民保延伸到保障范圍更廣、靈活性更強的商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，在商保領(lǐng)域也形成惠民保為托底、中端醫(yī)療保險為支柱、高端醫(yī)療保險提供差異化解決方案的“多層次商業(yè)醫(yī)療保險體系”。

幸運的是，政府部門和行業(yè)內(nèi)部已經(jīng)開始深入研究和探討普惠保險相關(guān)問題。銀保監(jiān)會于2022年12月發(fā)布《關(guān)于推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，指出要激發(fā)市場主體的自主性和創(chuàng)造性，形成成本可負(fù)擔(dān)、商業(yè)可持續(xù)的普惠保險長效發(fā)展機制。我們有理由相信惠民保的未來。

總而言之，若是能夠“匯”聚各方參與者的能力，充分發(fā)揮智“慧”的作用，有效整合資源，實現(xiàn)利益共贏，相信惠民保終會履行屬于自己的歷史使命，踐行普“惠”的價值，助力政府繪就共同富裕美好藍(lán)圖。