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01

案例背景

Case background

2021年3月，Y在互聯(lián)網(wǎng)投保了水滴健康保重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，第一年為贈(zèng)險(xiǎn)，第二年起，由保險(xiǎn)公司按月自動(dòng)扣費(fèi)續(xù)保。

2021年8月，Y檢查發(fā)現(xiàn)右乳腫物，2021年11月，復(fù)診彩超，考慮雙乳良性結(jié)節(jié)，右腋窩淋巴結(jié)可見，未進(jìn)一步檢查。2022年3月，Y被確診為浸潤性乳腺癌，為進(jìn)行治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)184153.95元。

02

遭遇保險(xiǎn)拒賠

insurance claim was rejected

2022年4月，Y向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，2022年5月，保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為Y本次就診不滿足第一年度保單的賠付條件，不予賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)，保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，Y本次就診的疾病為第二年度保單投保前已患疾病，投保人未如實(shí)告知，不屬于第二份保單的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，也不予賠付第二年度保單的保險(xiǎn)金。

03

委托澤良全力爭(zhēng)取

Entrust the lawyer to fight

無奈之下，Y找到澤良律所，澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)何青思律師接受委托后，全面分析投保過程、履行過程、條款約定等，在兩周內(nèi)快速立案。且在立案后積極庭前談判調(diào)解，針對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由，做了如下充分的準(zhǔn)備：

1 丨從連續(xù)投保并不免除保險(xiǎn)公司主動(dòng)詢問的義務(wù)入手，詳細(xì)闡述了保險(xiǎn)公司采取自動(dòng)續(xù)保扣費(fèi)的模式，屬于自動(dòng)放棄向投保人進(jìn)行詢問以及展示和確認(rèn)條款的行為。即在保險(xiǎn)公司未詢問的前提下，投保人亦無告知義務(wù)，故保險(xiǎn)以投保前已患疾未如實(shí)告知不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的拒賠理由不能成立。

2 丨檢索了大量的司法觀點(diǎn)、專家觀點(diǎn)以及全國范圍內(nèi)多個(gè)法院的有利案例予以支撐論證上述代理意見。

3 丨從保險(xiǎn)公司是否對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)情形履行提示及明確說明義務(wù)切入，分析免責(zé)條款是否產(chǎn)生法律效力。

04

45天極速調(diào)解

45 days of extreme mediation

經(jīng)過澤良律師有力的論證與強(qiáng)悍的庭審風(fēng)格，保險(xiǎn)公司在法院尚未判決前便同意協(xié)商調(diào)解，最終保險(xiǎn)公司從拒賠0元到主動(dòng)按照我方的訴求金額10萬元調(diào)解結(jié)案，值得一提的是整個(gè)過程澤良律師只用了45天，成功翻盤獲賠。

— 本案調(diào)解書 —