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01

案例背景

Case background

2021年8月，W女士在網(wǎng)絡(luò)上為其丈夫Y先生投保了意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任包括意外身故、意外傷亡、意外醫(yī)療、意外重癥監(jiān)護(hù)津貼等。

2021 年 11 月 29 日，Y先生為某店門前修補(bǔ)雨水遮簾時(shí)，因重心不穩(wěn)向后摔倒至地面造成損傷，經(jīng)鑒定為七級傷殘。后W女士向保險(xiǎn)公司申請索賠，2022 年9月29日，保險(xiǎn)公司出具人身保險(xiǎn)拒賠通知書，拒絕給付保險(xiǎn)金。`

02

爭議焦點(diǎn)

Focus of dispute

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)條款特別約定第五條：“被保險(xiǎn)人從事高處作業(yè)過程中發(fā)生的事故為除外責(zé)任”?！案咛幾鳂I(yè)”以《高處作業(yè)分級標(biāo)準(zhǔn)》 （中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB3608-2008）中的定義為準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人工作時(shí)在搭設(shè)三米高度腳手架作業(yè)，導(dǎo)致摔傷，此行為屬于高處作業(yè)，高空作業(yè)為除外責(zé)任，保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

03

澤良律師觀點(diǎn)

Lawyer's view

澤良專業(yè)保險(xiǎn)律師通過認(rèn)真分析保險(xiǎn)條款及投?；厮菀曨l，并檢索大量案例，結(jié)合本案事實(shí)，向法院提出以下觀點(diǎn)：

1 丨保險(xiǎn)條款特別約定第五條的表述模糊，沒有在條款中具體釋明高處作業(yè)的概念以及標(biāo)準(zhǔn)，一般普通人根本無法理解與知曉，根據(jù)《民法典》第四百九十六條的規(guī)定，該條款不應(yīng)成為合同的內(nèi)容；

2 丨保險(xiǎn)條款特別約定第五條作為免責(zé)條款未加粗加黑，不足以引起投保人的注意，不符合提示義務(wù)的要求，亦未明確就免除責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人做出常人能夠理解的明確說明，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，不能發(fā)生法律效力，更不會產(chǎn)生拘束力；

3 丨保險(xiǎn)公司提供的投保過程錄屏并不能證明其主動履行了免責(zé)條款的提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

04

法院裁判

Court decisions

法院采納澤良律師觀點(diǎn)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)條款特別約定第五條的提示不足以引起投保人注意，故該條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)保險(xiǎn)賠償款，原告主張的意外傷殘保險(xiǎn)金及意外醫(yī)療保險(xiǎn)金金額具有事實(shí)和法律依據(jù)，予以支持。

同時(shí)對于關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)津貼的免賠天數(shù)，法院也認(rèn)為該條款屬于責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明其盡到提示說明義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照原告入住重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)際天數(shù)支付重癥監(jiān)護(hù)津貼。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人Y先生意外傷害保險(xiǎn)金20萬元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金2萬元、重癥監(jiān)護(hù)津貼5500元，共計(jì)225500元。

— 本案判決書 —