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又是一年“兩會(huì)”時(shí)。各種與社會(huì)、民生、經(jīng)濟(jì)等相關(guān)的熱點(diǎn)話題展開(kāi)討論。與社會(huì)生活息息相關(guān)的保險(xiǎn)業(yè)，自然不會(huì)缺席。

縱觀2023年“兩會(huì)”與保險(xiǎn)相關(guān)的提案，最受關(guān)注的莫過(guò)于健康、醫(yī)療、養(yǎng)老等關(guān)乎民生的話題。尤其是近年來(lái)炙手可熱的惠民保，更成為現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品中備受矚目的一方。

然而，一邊是“保費(fèi)低、保額高、投保門(mén)檻低”等特色刺激著惠民保的井噴式發(fā)展，另一邊則是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、參保率不足、賠付率不穩(wěn)定、合規(guī)方面混亂等問(wèn)題持續(xù)困擾其高質(zhì)量發(fā)展。面對(duì)這樣的“拉扯”，惠民保又該如何升級(jí)更迭，不斷完善創(chuàng)新，讓人們真正享受到普惠？面對(duì)問(wèn)題與挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)業(yè)需要做好哪些功課來(lái)應(yīng)對(duì)？

在2023年關(guān)于惠民保的相關(guān)提案中，部分代表委員又是如何建言獻(xiàn)策？

任何突然爆發(fā)的事件必然有其緣起和初始積累，就惠民保的發(fā)展歷程而言，最大的吸引點(diǎn)莫過(guò)于其抓住了大部分人的消費(fèi)心理。

“投保低門(mén)檻、高保額、價(jià)格親民”，單就這三點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，就契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，足以吸引大眾參與其中。加之惠民保這樣一款“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，有地方政府搭臺(tái)，保險(xiǎn)公司參與，并在一定程度上銜接基本醫(yī)保，如此背景，令惠民保這一健康險(xiǎn)產(chǎn)品自2020年興起后，在短短三年時(shí)間內(nèi)迅速“出圈”，收獲了一大批粉絲。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年末，全國(guó)28省122個(gè)地區(qū)244個(gè)地級(jí)市推出了177款惠民保，1.4億人次參保，保費(fèi)約140億元，成為參保規(guī)模最大的報(bào)銷(xiāo)型商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種之一。預(yù)計(jì)到2025年，惠民保的保費(fèi)規(guī)模有望達(dá)到500億元。迅速崛起的惠民保，一時(shí)沖擊了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品的“網(wǎng)紅”地位，站上了健康險(xiǎn)的制高點(diǎn)。

然而，這樣火爆的速度并沒(méi)有掩蓋惠民保存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。在今年的“兩會(huì)”提案中，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔指出，目前惠民保存在產(chǎn)品定位及同質(zhì)化、參保和賠付等諸多方面的問(wèn)題。具體而言：

產(chǎn)品定位及同質(zhì)化方面，眾多地市的惠民保存在產(chǎn)品定位不清晰的問(wèn)題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡，同時(shí)，惠民保還與市面上其他醫(yī)療險(xiǎn)有著類(lèi)似的產(chǎn)品定位。而且，各地市產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯，難以體現(xiàn)惠民?！耙怀且徊摺钡脑瓌t。

參保方面，不僅參保率不足，從參保人群看還存在結(jié)構(gòu)不良的情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大部分城市的惠民保參保率不足15%，且2022年參保情況相比2021年同期，部分城市的參保率出現(xiàn)高達(dá)10%-40%的下降，即使一些惠民保保持了較高的賠付率，但仍有20%-30%的脫落比例。不僅如此，惠民保對(duì)年輕群體和健康體吸引力較低，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)不良的問(wèn)題，這也是經(jīng)常說(shuō)起的“死亡螺旋”問(wèn)題。

賠付方面，存在不均且過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?；菝癖?duì)市區(qū)的保障作用遠(yuǎn)高于縣區(qū)，縣區(qū)的參保人對(duì)產(chǎn)品的獲得感比市區(qū)參保人低，資金集中流向市區(qū)參保人的大病支出。由于產(chǎn)品統(tǒng)一定價(jià)，客觀上對(duì)縣區(qū)參保人存在公平的缺失?；菝癖１Ｕ系募膊》N類(lèi)有限，對(duì)大多數(shù)疾病不存在保障功能，導(dǎo)致參保人獲得感較低。同時(shí)，購(gòu)買(mǎi)惠民保后，參保人的就醫(yī)行為發(fā)生變化，易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩(wěn)定。

除此之外，全國(guó)人大代表、湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長(zhǎng)張琳還指出，當(dāng)前的惠民保普遍采用“團(tuán)險(xiǎn)個(gè)做、線上線下相融合”的形式，與互聯(lián)網(wǎng)人身險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定、人身險(xiǎn)銷(xiāo)售管理辦法等文件存在沖突；理賠信息披露沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，披露信息非常有限，不利于未來(lái)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和升級(jí)迭代；沒(méi)有真正的健康管理服務(wù)，不符合從“保疾病”到“保健康”的轉(zhuǎn)變等問(wèn)題。

尤其是各地惠民保牽頭落地的保險(xiǎn)公司部門(mén)有政保部、大病部、團(tuán)險(xiǎn)部、電商部、個(gè)非部、健康險(xiǎn)部等，不盡相同，總公司對(duì)各地市在信息安全、互聯(lián)網(wǎng)合規(guī)、業(yè)務(wù)結(jié)算等方面沒(méi)有統(tǒng)一的管理，容易造成在產(chǎn)品、合規(guī)等方面的混亂。

恰是這些問(wèn)題的存在，阻礙了惠民保向著高質(zhì)量方向發(fā)展。

其實(shí)，對(duì)于惠民保在發(fā)展中存在的問(wèn)題，監(jiān)管也曾多次發(fā)文進(jìn)行警示。

例如，2020年11月，銀保監(jiān)會(huì)曾發(fā)布《關(guān)于征求〈關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見(jiàn)稿）〉意見(jiàn)的函》，正式給惠民保官方定義，即“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，同時(shí)點(diǎn)出了惠民保中存在的九大違規(guī)行為：

保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案，參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，拖賠惜賠，利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，泄露參保人信息或擅自用于其他用途等。

面對(duì)正在預(yù)熱中的惠民保，這一文件的下發(fā)給當(dāng)時(shí)的險(xiǎn)企敲響了警鐘。隨后，在2021年6月，銀保監(jiān)會(huì)正式發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，惠民保有了明確的指引。

在這份文件中，監(jiān)管又給各參與的保險(xiǎn)公司以及研發(fā)的產(chǎn)品立規(guī)矩，如因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征；實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案；產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)和管理嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定等。

2022年2月，銀保監(jiān)會(huì)又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議報(bào)告的通知》，著重強(qiáng)調(diào)要保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目的可持續(xù)性。如增強(qiáng)參保人群黏性，確保項(xiàng)目長(zhǎng)期可持續(xù)、穩(wěn)定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期；通過(guò)開(kāi)放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶(hù)等方式吸引更多人群參保；宣傳層面要減少銷(xiāo)售誤導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)品保額、免賠額、自付比例等信息重點(diǎn)說(shuō)明等。

連續(xù)發(fā)文，可見(jiàn)監(jiān)管對(duì)于惠民保這一普惠型產(chǎn)品的重視。不過(guò)，盡管監(jiān)管已多次引導(dǎo)，但就目前來(lái)看，惠民保的主基調(diào)還是以“防風(fēng)險(xiǎn)”為主，而對(duì)于如何打造可持續(xù)發(fā)展模式，仍然在探索中。

隨著惠民保落地城市越來(lái)越多，可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題該如何推進(jìn)？存留在惠民保中的參保、理賠、產(chǎn)品等問(wèn)題，又該如何解決？基于此，在關(guān)于惠民保的相關(guān)提案中，部分代表提出了建設(shè)性的意見(jiàn)。

首先，從政策層面看，孫潔建議，完善惠民保相關(guān)制度機(jī)制，增強(qiáng)制度建設(shè)協(xié)同化，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)惠民保頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐相互推進(jìn)融合的發(fā)展道路。探索優(yōu)化基本醫(yī)保政策與惠民保政策之間的銜接，加強(qiáng)惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系中間層的重要作用，確?；菝癖ｉL(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

張琳則建議銀保監(jiān)會(huì)從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售管理兩方面，進(jìn)一步出臺(tái)惠民保業(yè)務(wù)的監(jiān)管細(xì)則。如出臺(tái)政策指引，由省級(jí)公司統(tǒng)籌項(xiàng)目，授權(quán)分公司服務(wù)落地，以商業(yè)性定位為出發(fā)點(diǎn)，明確惠民保業(yè)務(wù)的渠道屬性，個(gè)團(tuán)分開(kāi)。

產(chǎn)品方面，孫潔建議為了與基本醫(yī)保有效銜接，建議采用基于醫(yī)保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)。

例如，從費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險(xiǎn)，相關(guān)政府部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療報(bào)銷(xiāo)實(shí)際情況指導(dǎo)產(chǎn)品保障的側(cè)重點(diǎn)，優(yōu)先彌補(bǔ)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分，并指導(dǎo)各病組賠付金額等；按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)對(duì)年輕群體關(guān)注度高的疾病提高賠付額度，在充分測(cè)算的前提下，無(wú)需設(shè)定免賠額，提升產(chǎn)品對(duì)年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率；將賠付改為固定額度，使參保人面對(duì)相同的疾病時(shí)得到相同的賠付，避免資金集中流向市區(qū)參保人大病支出的現(xiàn)象，從而增加惠民保的公平性等。

數(shù)據(jù)信息方面，孫潔建議構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享，為惠民保的精準(zhǔn)定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在平臺(tái)上構(gòu)建基于按病組支付模式的產(chǎn)品設(shè)計(jì)場(chǎng)景，共享必要的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從而使數(shù)據(jù)共享成為現(xiàn)實(shí)，有效避免產(chǎn)品設(shè)計(jì)過(guò)程中個(gè)人數(shù)據(jù)的泄露。

張琳建議建立惠民保信息披露機(jī)制，以年度為單位，從費(fèi)用、賠付、參保等方面向社會(huì)公眾披露數(shù)據(jù)，增強(qiáng)公眾知情感，提升惠民保的獲得感。同時(shí)，鼓勵(lì)通過(guò)獨(dú)立第三方平臺(tái)歸集數(shù)據(jù)，加強(qiáng)共保模式下，對(duì)各個(gè)保險(xiǎn)公司的用戶(hù)數(shù)據(jù)安全保護(hù)。

醫(yī)保局可以出臺(tái)政策，鼓勵(lì)醫(yī)保第三方IT外包商對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)豁免惠民保業(yè)務(wù)需要的醫(yī)保數(shù)據(jù)校驗(yàn)、個(gè)賬查詢(xún)而產(chǎn)生的接口費(fèi)用，堅(jiān)持民生定位，打破數(shù)據(jù)孤島，促進(jìn)醫(yī)保與商保的互聯(lián)互通。

此外，張琳還建議為惠民保業(yè)務(wù)劃定費(fèi)用范圍，防止過(guò)低或者過(guò)高，淪為“經(jīng)辦業(yè)務(wù)”或者“普而不惠”；醫(yī)藥企業(yè)可以以多方共付合適的方式參與惠民保，為商業(yè)保險(xiǎn)助力新特藥的研發(fā)、推廣創(chuàng)造條件；籌資方面，建議人民銀行支持豁免惠民保業(yè)務(wù)的支付通道費(fèi)（銀聯(lián)、微信、支付寶等），鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)各類(lèi)主體積極參與民生項(xiàng)目。

結(jié)語(yǔ)

惠民保之所以被稱(chēng)之為國(guó)民保險(xiǎn)，主要就在于其惠民性。而惠民，不僅要體現(xiàn)在價(jià)格方面，更需要有更完善的保障。

行進(jìn)三年，惠民保從萌芽期到蓬勃發(fā)展期，再到如今的平穩(wěn)期，是一個(gè)從稚嫩到成熟的演進(jìn)過(guò)程。從不完善到完善，都在考驗(yàn)著參與各方的智慧，真正實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的普惠于民。