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編者薦語：本文系南都·灣財社記者羅曼瑜 王蕾娜撰寫，崔春霞接受采訪。原文刊登于2022年12月15日的《南方都市報》。

隨著“新十條”發(fā)布，多地迅速根據(jù)“新十條”調(diào)整了區(qū)域內(nèi)的防控政策，多家保險公司緊急下架相關(guān)“新冠防疫保險”，隨之而來的，保險公司與投保人在防疫險理賠方面的糾紛數(shù)量高漲，不少投保者理賠遇困難。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在政策穩(wěn)定不變的情況下，保險公司理賠的概率會較為穩(wěn)定，但是政策后續(xù)發(fā)生了變化，這是保險公司此前沒有料到的，因此在理賠過程中會出現(xiàn)條款和政策的一些矛盾。律師觀點認(rèn)為，為了控制賠付率，保險公司就采取了提高理賠門檻等的方法。這也反映了產(chǎn)品早期開發(fā)的缺陷，并沒有考慮清楚后續(xù)病情變化政策調(diào)整的很多因素，導(dǎo)致保險公司非常被動。

多款防疫險下架，目前在售產(chǎn)品不保障無癥狀感染者

南都·灣財社記者查詢后發(fā)現(xiàn)，截至12月15日，此前火熱的“新冠防疫保險”大多已在互聯(lián)網(wǎng)平臺上停售或下架。12月8日，華泰新冠疫情保障險和華泰抗疫保同時下架；12月9日，水滴保平臺的“水滴新冠防疫險”下架。在支付寶“螞蟻?！逼脚_上，記者看到目前僅在售的一款由人保健康承保的“疫安心·防疫保（含新冠）”。

值得注意的是，該產(chǎn)品投保年齡僅為出生滿28天至50周歲，同時明確表示，不保障新冠病毒無癥狀感染者，必須是確診新冠后需住院治療，才能拿到一天100元的津貼補(bǔ)償，最多14天。其保險條款規(guī)定，若因確診重癥或危重癥住院治療，可一次性獲賠10萬津貼。

除了這一款產(chǎn)品，記者查閱部分保險平臺發(fā)現(xiàn)目前幾乎沒有在售或者新推出專門的新冠險種，只有部分醫(yī)療險與短期健康險將新冠肺炎納入了保障范圍。

那么，消費者在投保后發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品已下架，是否會影響后續(xù)理賠？上海勤周律師事務(wù)所高級合伙人張輝律師告訴南都·灣財社記者，投保之后產(chǎn)品下架，不影響已經(jīng)投保的保險合同效力，投保人可按照合同規(guī)定與流程正常理賠。

保險理賠糾紛數(shù)量高漲，不少投保者理賠遇困難

近幾年，防疫險在互聯(lián)網(wǎng)上大熱，眾惠相互、華泰財險、眾安保險等保險公司推出的防疫險產(chǎn)品受到市場的廣泛熱捧。但是高銷量背后伴隨著的。是高數(shù)量的理賠糾紛。

南都·灣財社記者在黑貓投訴平臺上查找“防疫險”后發(fā)現(xiàn)，有1948條相關(guān)投訴。

在關(guān)于確診新冠后索賠的投訴案例中，大多被卡在了提供醫(yī)院確診證明、肺部影像學(xué)檢查等關(guān)卡上。

例如，黑貓投訴平臺上其中一投訴者表示，自己于11月27日在支付寶上購買了華泰保險“新冠疫情保障險”，并于12月11日確診，在申請理賠時被保險公司要求提供醫(yī)院陽性診斷證明及肺部拍片結(jié)果，但自己由于在酒店隔離中無法出門，因此無法提供相應(yīng)證明，遭保險公司拒賠。

該當(dāng)事人查閱合同后發(fā)現(xiàn)，合同細(xì)則中寫到只賠付“首次感染新型冠狀病毒的普通型、重癥型、危重型，且肺部影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)”，即該保險不僅不賠付無癥狀，也不賠付沒有引發(fā)肺炎的患者。這也意味著，若投保人拍片顯示結(jié)果沒有明顯肺炎癥狀，則不在該保險合同的賠付范圍內(nèi)，即無法得到相應(yīng)的賠償。

值得注意的是，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任周發(fā)春曾公開表示，現(xiàn)在流行的新冠病毒奧密克戎毒株和既往比較最大的不一樣就是致病力顯著降低，主要損傷人體上呼吸道，對下呼吸道肺的直接損傷在臨床病例中很少見，因此患者基本沒有明顯的肺炎癥狀。

除了確診新冠后索賠遭拒的投訴，南都·灣財社記者留意到，黑貓投訴平臺上還有不少關(guān)于新冠疫情隔離險的投訴。

另一位投訴者在平臺上表示，她于2022年3月購買了眾安愛無憂防疫險，今年上海疫情暴發(fā)，4月1日至5月31日，全上海處于封控狀態(tài)。當(dāng)事人在申請了隔離險理賠后卻遭保險公司拒絕，原因是上海不處于高風(fēng)險地區(qū)。

律師：保險公司變相提高理賠門檻、控制賠付率的做法涉嫌違規(guī)

那么，如果投保人無法提供合同舉例的證明資料，保險公司據(jù)此為由做出拒賠決定，是否合理呢？

北京浩博法律咨詢服務(wù)有限公司及險律科技（北京）有限公司創(chuàng)始人崔春霞律師給出了否定的結(jié)論。她表示，因為保險公司的免責(zé)情形在條款中會有明確約定。未提供舉例理賠資料并不屬于免責(zé)情形。如果投保人雖未提供這些舉例的證明資料，但提供了其他證明資料，或者保險公司能夠通過其他方式，得出發(fā)生了保險事故以及損失程度的結(jié)論，就不一定非要機(jī)械地提供這些舉例資料。

崔春霞告訴南都·灣財社記者，最近因為管控政策放開，原來的新冠保險產(chǎn)品的理賠爭議很多，背后的原因是因為原來保險公司開發(fā)的新冠類產(chǎn)品缺少歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)支撐，更類似于賭博性質(zhì)。最近隨著政策調(diào)整，管控放開，確診新冠的人數(shù)激增，就會導(dǎo)致保險公司的賠付率急劇攀升。為了控制賠付率，保險公司就采取了提高理賠門檻等的方法。這也反映了產(chǎn)品早期開發(fā)的缺陷，并沒有考慮清楚后續(xù)病情變化政策調(diào)整的很多因素，導(dǎo)致保險公司非常被動。

近期監(jiān)管部門倡導(dǎo)開發(fā)保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險的相關(guān)保險產(chǎn)品，提高對新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險的保障能力，就是為了讓保險回歸保障本源。

“但無論如何，保險公司變相提高理賠門檻控制賠付率的種種做法，首先涉嫌違規(guī)；其次如果投保人/被保險人訴至法院，保險公司敗訴的概率很高。”崔春霞如此表示。

遭遇拒賠有哪些解決途徑？

那么，結(jié)合上述提及的索賠遭拒案例，投保人如果遭遇保險公司拒賠，有哪些有效的解決途徑？

崔春霞認(rèn)為，首先，保險消費者可以與保險公司進(jìn)一步溝通協(xié)商其次，保險消費者可以找保險行業(yè)協(xié)會進(jìn)行居中調(diào)解；第三，可以向銀行保險監(jiān)管部門進(jìn)行投訴；第四，可以到法院提起保險合同糾紛訴訟，請求法院進(jìn)行裁判。需要說明的是，上述做法沒有先后順序。保險消費者可以選擇自己認(rèn)為合適的一種或多種方式解決糾紛。

最后，崔春霞提醒消費者，在簽訂防疫險這類保險合同前，首先要搞清楚保險合同關(guān)于保險責(zé)任的約定，更要搞清楚保險合同中的除外責(zé)任約定以及理賠的相關(guān)約定；其次，對于保險公司提出的特別約定的事項要非常謹(jǐn)慎，可以多比較幾家不同保險公司的同類產(chǎn)品，研究其在保險責(zé)任及/或除外責(zé)任中的細(xì)微差別。

專家：防疫險存在系統(tǒng)性風(fēng)險

今年2月，銀保監(jiān)會財險部（再保部）日前發(fā)布《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務(wù)經(jīng)營有關(guān)問題的緊急通知》（以下簡稱《通知》），要求保險公司端正經(jīng)營理念，規(guī)范銷售及宣傳行為。

今年9月，中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布《關(guān)于2022年第二季度保險消費投訴情況的通報》。數(shù)據(jù)顯示，今年二季度，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險等財產(chǎn)險其他保險糾紛投訴2434件，占涉及財產(chǎn)保險公司投訴總量的比重為24.22%。

“會產(chǎn)生這么多糾紛和投訴，最大的原因在于此前定好的保險責(zé)任條款與現(xiàn)實因素、政策變化之間存在出入?！袄钪聼樃嬖V南都·灣財社記者，在政策穩(wěn)定不變的情況下，保險公司理賠的概率會較為穩(wěn)定，但是今年政策發(fā)生了變化，這是保險公司此前沒有料到的，因此在理賠過程中會出現(xiàn)條款和政策的一些矛盾。

近期出臺的相關(guān)防疫政策一直在不斷調(diào)整，例如，近期國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布的“二十條措施”已取消了中風(fēng)險區(qū)定義，將風(fēng)險區(qū)由“高、中、低”三類調(diào)整為“高、低”兩類。除此之外，《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》提到，疫情處置過程中，如個別病例和無癥狀感染者對居住地、工作地、活動區(qū)域造成的傳播風(fēng)險較低，密切接觸者已及時管控，經(jīng)研判無社區(qū)傳播風(fēng)險，可不劃定風(fēng)險區(qū)。

李致煒表示，對于保險公司而言，設(shè)計一款保險產(chǎn)品需要保證其客觀性的概率是穩(wěn)定的，但防疫險與政策密切相關(guān)，存在系統(tǒng)性風(fēng)險，這就容易導(dǎo)致保險公司虧損，以及引起各種理賠糾紛，這也是近期眾多保險公司選擇下架防疫險的一大原因。

那么，隨著防疫政策的不斷優(yōu)化調(diào)整，以及未來新冠確診人數(shù)的預(yù)期上升，保險公司是否還會推出與新冠疫情有關(guān)的保險產(chǎn)品呢？

李致煒對此給了肯定的答案，同時表示雖然保險公司下架了防疫險，但今后肯定會推出和新冠肺炎有關(guān)的保險產(chǎn)品，其在產(chǎn)品設(shè)計上的保障重點則會發(fā)生變化。從整個社會的角度、以及從保險公司自身產(chǎn)品設(shè)計理賠概率的角度出發(fā)，不同于確診新冠賠一筆錢的一竿子買賣，在新冠重癥的醫(yī)療費用上下功夫，針對日常的新冠醫(yī)療費用、反復(fù)陽性或者是新冠后遺癥來設(shè)計相關(guān)的保險，才是保險公司更值得去做的。