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滬銀保監(jiān)規(guī)〔2022〕3號

轄內(nèi)各人身保險公司、財產(chǎn)保險公司，上海市保險同業(yè)公會:

為促進(jìn)上海市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護保險消費者的合法權(quán)益，我局制定了《上海市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)管理辦法》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

2022年10月23日

上海市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險

業(yè)務(wù)管理辦法

第一章 總則

第一條 為促進(jìn)上海市醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護保險消費者的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的實施意見》（國發(fā)〔2014〕29號）、《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險有關(guān)事項的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2021〕23號）、《中國銀保監(jiān)會 中國人民銀行關(guān)于加強新市民金融服務(wù)工作的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2022〕4號）等要求和規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險，是指上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員按照自愿原則使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金或現(xiàn)金，為本人購買經(jīng)中國銀保監(jiān)會審批或備案、上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，或為參加上海市職工基本醫(yī)療保險的父母、配偶及子女購買上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險即“滬惠?！薄?

第三條 本辦法所稱保險公司，是指在上海具有商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)的人身保險公司和財產(chǎn)保險公司及其分支機構(gòu)。

第四條 保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)遵守法律、行政法規(guī)以及本辦法的有關(guān)規(guī)定，不得損害保險消費者合法權(quán)益和社會公共利益。

保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)以服務(wù)民生、滿足保險消費者多樣化多層次健康保障需求為原則，可以采取共保等方式開展業(yè)務(wù)，在堅持商業(yè)化經(jīng)營基礎(chǔ)上最大程度惠民、利民。鼓勵保險公司通過經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不斷提升新市民金融服務(wù)水平，提高新市民保險服務(wù)的可得性和便利性。

第二章 經(jīng)營要求

第五條  保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營經(jīng)驗、運營能力、服務(wù)能力和合規(guī)經(jīng)營能力，具備實現(xiàn)業(yè)務(wù)管理、單獨核算和醫(yī)保資金結(jié)算系統(tǒng)化的信息技術(shù)能力，所屬總公司資產(chǎn)規(guī)模、償付能力狀況能夠滿足相應(yīng)業(yè)務(wù)的抗風(fēng)險能力要求，具有經(jīng)保險監(jiān)管部門審批或備案、上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

第六條 擬開展醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)向上海銀保監(jiān)局報送報告。

報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括公司近五年健康保險經(jīng)營管理情況、醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理規(guī)劃、信息技術(shù)能力及相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)情況、擬銷售產(chǎn)品情況、近三年合規(guī)經(jīng)營情況以及所屬總公司近三年資產(chǎn)規(guī)模和償付能力情況等材料。

上海銀保監(jiān)局將通過官方網(wǎng)站向社會公布經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司名單。

第三章 產(chǎn)品管理

第七條 保險公司應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營的原則為醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)提供產(chǎn)品。

保險公司根據(jù)上海市保險同業(yè)公會制定的示范條款開發(fā)產(chǎn)品的，需經(jīng)中國銀保監(jiān)會審批或備案。保險公司自行開發(fā)產(chǎn)品的，需經(jīng)中國銀保監(jiān)會審批或備案、上海市政府認(rèn)可。

鼓勵保險公司開展醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新，支持開發(fā)普惠產(chǎn)品、特色產(chǎn)品，豐富新市民群體保險產(chǎn)品供給。

第八條 保險公司應(yīng)定期回顧醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的總體經(jīng)營狀況，進(jìn)行產(chǎn)品回溯和分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品。

產(chǎn)品回溯和修訂應(yīng)遵循可持續(xù)經(jīng)營原則和保障投保人利益原則，產(chǎn)品修訂應(yīng)經(jīng)中國銀保監(jiān)會審批或備案、上海市政府認(rèn)可。

第四章 業(yè)務(wù)管理

第九條 保險公司應(yīng)采取有效手段對投保人身份進(jìn)行驗證，確保投保行為系醫(yī)保個人賬戶持有人本人的真實意愿。

第十條 保險公司應(yīng)在上海市人身險綜合信息平臺辦理承保手續(xù)，并在承保后通過平臺向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋經(jīng)參保人確認(rèn)的投保申請信息。

保險公司應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供接收保費資金的銀行賬戶信息，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)扣減參保人的醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金額度后將保費資金劃轉(zhuǎn)至上述指定銀行賬戶。

第十一條 投保人使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并在保險期間內(nèi)要求退保的，退保金必須退回投保人本人的醫(yī)保個人賬戶。

經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實，如因醫(yī)保個人賬戶注銷等原因造成無法退回至原賬戶的，保險公司可采取投保人認(rèn)可的其他方式向其支付退保金。

第十二條 產(chǎn)品保障期結(jié)束，投保人再次申請投保該產(chǎn)品時，保險公司應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品條款約定進(jìn)行核保并確定保費。產(chǎn)品條款中關(guān)于再次申請投保的約定應(yīng)當(dāng)符合中國銀保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定。

第十三條 保險公司不得提供醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保單貸款服務(wù)。

第十四條 保險公司和上海市保險同業(yè)公會應(yīng)協(xié)同保險監(jiān)管部門、政府部門做好醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險政策宣傳工作。

第十五條 保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾，不得縮小保障范圍，不得強制同時購買其他商業(yè)保險產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價格競爭破壞保險市場秩序。

保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得詆毀同業(yè)，不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

第十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導(dǎo)或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動。發(fā)生銷售人員違規(guī)的，應(yīng)及時妥善處置并進(jìn)行責(zé)任追究。

第十七條 保險公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，鼓勵向被保險人提供保險增值服務(wù),為被保險人建立健康檔案、提供健康評估和咨詢等服務(wù)，幫助被保險人提高健康水平，降低疾病發(fā)生率。

第十八條 保險公司應(yīng)為投保人和被保險人提供便捷多樣的保單查詢服務(wù)與理賠信息查詢服務(wù)，其中應(yīng)包括互聯(lián)網(wǎng)自助查詢渠道。

第十九條 保險公司處理醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)理賠時，應(yīng)及時將相關(guān)理賠數(shù)據(jù)上傳至上海市人身險綜合信息平臺。

第二十條 保險公司應(yīng)做好理賠服務(wù)，杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行為，并借助信息網(wǎng)絡(luò)或通過與醫(yī)療機構(gòu)加強合作等方式，優(yōu)化理賠流程。

第二十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)投訴處理機制，設(shè)立統(tǒng)一的投訴電話，并建立投訴處理臺賬，詳細(xì)記錄客戶投訴內(nèi)容及處理情況。

第二十二條 保險公司因業(yè)務(wù)管理不完善，導(dǎo)致投保人醫(yī)保個人賬戶資金產(chǎn)生損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第二十三條 保險公司應(yīng)形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，并通過年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的辦法開展服務(wù)考核工作。

第二十四條 客戶服務(wù)等相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由上海市保險同業(yè)公會另行制定。上海市保險同業(yè)公會應(yīng)建立以投保人滿意度為核心的醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)服務(wù)測評體系，測評體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。

第二十五條 保險公司不再經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)時，應(yīng)向上海銀保監(jiān)局報告并按照合同約定做好原承?？蛻舻睦m(xù)保和后續(xù)服務(wù)工作。對于行業(yè)統(tǒng)一的醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品，若客戶選擇轉(zhuǎn)換保險公司，其他經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)接受其投保，并給予原合同約定的續(xù)保待遇。

第五章 財務(wù)管理

第二十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，準(zhǔn)確反映醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營結(jié)果。

第二十七條 保險公司應(yīng)制定醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)費用管理辦法，合理確定各類費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊猎摌I(yè)務(wù)中。

保險公司高管人員薪酬福利不得納入醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理費用。

醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費和禮品費用。

第二十八條 保險公司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低經(jīng)營成本。

第二十九條 保險公司應(yīng)建立醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，每年應(yīng)至少進(jìn)行一次專項內(nèi)部審計。

第六章 數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)管理

第三十條 保險公司應(yīng)當(dāng)與上海市人身險綜合信息平臺實現(xiàn)對接，并確保系統(tǒng)以下功能數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、運行穩(wěn)定：

（一）與市醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，能夠進(jìn)行查詢、投保、保全、理賠、退保等操作；

（二）可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

（三）支持市政府相關(guān)部門對保單真實性及醫(yī)保個人賬戶資金使用情況等的核對工作；

（四）可以為投保人提供自助式的保單信息及理賠信息查詢服務(wù)。

第三十一條 保險公司應(yīng)加強對自有健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度和保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

第三十二條 保險公司應(yīng)加強對醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

第三十三條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，上報醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險項目運行情況總結(jié)報告。

第七章 信息披露

第三十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照上海銀保監(jiān)局及上海市政府有關(guān)部門的要求，對醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況進(jìn)行信息披露。

保險公司應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站等渠道主動向社會公眾公布醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的銷售渠道、合作機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式等，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

第三十五條 上海市保險同業(yè)公會應(yīng)當(dāng)收集保險公司銷售的醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的條款和費率，并向社會披露。

第三十六條 保險公司應(yīng)保護客戶信息及其他相關(guān)業(yè)務(wù)信息和數(shù)據(jù)安全，不得擅自對外披露客戶個人信息。

第八章 監(jiān)督管理

第三十七條 醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受上海市政府相關(guān)部門和社會公眾的監(jiān)督。

第三十八條 上海銀保監(jiān)局依法對保險公司經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

第三十九條 經(jīng)營醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)及本辦法的有關(guān)規(guī)定。

保險公司在經(jīng)營過程中存在嚴(yán)重侵害消費者合法權(quán)益、反欺詐工作嚴(yán)重不到位，引發(fā)重大輿情事件或群體性事件的，上海銀保監(jiān)局將依法采取相關(guān)監(jiān)管措施。

第九章 附則

第四十條 本辦法由上海銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)解釋及修訂。

第四十一條 本辦法自發(fā)布之日起施行。