Chap-7 索賠與理賠
§-1 索賠與理賠概述
• 講三個(gè)方面的問(wèn)題：
• 一、索賠與理賠的定義
1、索賠：指被保險(xiǎn)人（受益人）在被保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失后，按照保單有關(guān)條款的規(guī)定，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償損失的行力。
2、理賠：（吳P104）指保險(xiǎn)人在承保的保險(xiǎn)事故發(fā)生，被保險(xiǎn)人提出索賠的要求以后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)事故的原因和損失的情況進(jìn)行調(diào)查并予以賠償?shù)男袨椤?/FONT>
• 二、理賠員 Claim Adjuster
1、概念：在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，專門從事理賠工作的人叫理賠員。
2、理賠員的種類
（1）理賠代理人：公司授權(quán)、代理小損失的理賠。
（2）公司理賠員：公司雇員
（3）獨(dú)立理賠員：不是公司職員、按合同同時(shí)為幾家～工作。
（4）公眾理賠員：代表被保險(xiǎn)人來(lái)理賠。
• 三、索賠的程序 （六大步驟）
1、出險(xiǎn)通知：事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)將事故發(fā)生的時(shí)間（P372第二十一條）地點(diǎn)、原因及其他有關(guān)情況，以最快的方式通知保險(xiǎn)公司，并提出索賠要求。
索賠的時(shí)效：取得時(shí)效：即從何時(shí)起取得索賠權(quán)力
消滅時(shí)效：
• 主要是消滅時(shí)效
消滅時(shí)效：指索賠超過(guò)合同所規(guī)定的請(qǐng)求權(quán)存在時(shí)間期限時(shí)，請(qǐng)求權(quán)即因逾越時(shí)效期而消滅。不同險(xiǎn)種對(duì)時(shí)效有不同規(guī)定。
2、采取合理的施救、整理措施
3、接受檢驗(yàn)
4、提供索賠單據(jù)
1、領(lǐng)取保險(xiǎn)金
6、開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書 需要代位追償權(quán)時(shí)才開
§-2 理賠的原則（吳書P105）和程序
• 原則：吳書P105
• 1.重合同，守信用的原則。
• 2.實(shí)事求是的原則。
• 3.“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。
• 程序（五大步驟之一、二、三、四、五）：
• 一、確定理賠責(zé)任 P119
*此時(shí)應(yīng)研究以下問(wèn)題：（需要做以下8項(xiàng)工作）
1、保單是否有效
2、單證是否齊全和真實(shí)
3、損失起因
4、損失范圍
5、地點(diǎn)范圍
6、損失結(jié)果
7、請(qǐng)求賠償?shù)娜�，是否有�?quán)請(qǐng)求賠償
• 8、事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人是否對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益
賠償金額以保險(xiǎn)利益為限。
由所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、占有權(quán)，使用權(quán)、置壓權(quán)等所引起的利益，無(wú)利益者，不得索賠。
人身保險(xiǎn)時(shí)，尚需弄明以下8項(xiàng)問(wèn)題：
1、索賠是否有欺作或誤告；
2、死亡原因是什么
3、被保險(xiǎn)人的年齡或性別是否有誤述
4、若被保險(xiǎn)人失蹤，能否確定失蹤地點(diǎn)
• 5、領(lǐng)取死亡津貼的受益人是否指定的受益人
6、索賠人的傷殘是否真正符合合同規(guī)定的要求
7、大夫是否提供了超額費(fèi)用的帳單
8、傷殘開始的確切日期是哪一天
對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的已無(wú)保險(xiǎn)利益的人，是不能獲得賠償?shù)摹?/P>
• * 人身保險(xiǎn)合同與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的區(qū)別：P140
1、人身保險(xiǎn)中保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值不能以貨幣價(jià)值來(lái)衡量，因此損失也無(wú)法以貨幣價(jià)值衡量，因此，人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額主要依據(jù)投保人（被保人）的經(jīng)濟(jì)狀況和身體條件來(lái)衡量。
2、從原則上來(lái)說(shuō)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同未經(jīng)保險(xiǎn)人的同意不得隨著轉(zhuǎn)讓，而人身保險(xiǎn)合同變更自由度相對(duì)較大。
• 二、確定損失原因 返回
•
（一）近因原則是理賠中所遵循的一個(gè)基本原則
近因指的是一項(xiàng)結(jié)果的主要的或有效的原因。
• Proximate cause: The first cause in an unbroken chain of events leading to a loss. The cause without which the loss would not have occurred.
按照近因原則，如果有兩個(gè)以上造成損失的原因，并且，各原因之間的因果鏈未中斷，那么，最先發(fā)生并造成一連串事故的原因，即可被認(rèn)為是損失的近因。
（二）近因原則的運(yùn)用（有以下幾種情況）
1、單一原因造成的損失P141
若該原因造成的損失在承保范圍內(nèi)則賠償。
• 2、多數(shù)原因造成的損失
（1）多數(shù)原因同時(shí)發(fā)生，且均有直接、實(shí)質(zhì)性的影響
若均為承保責(zé)任，則全賠
若僅有部分為承保責(zé)任，則：
• 能劃分各責(zé)任損失的，則劃分
不能劃分責(zé)任損失的，則雙方協(xié)商
（2）多數(shù)原因連續(xù)發(fā)生
1) 前因后因都在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)
全部賠償
2) 前因不在而后因在
且后因?yàn)榍耙虮厝唤Y(jié)果，則不賠
3) 前因在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)
后因不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)
且后因?yàn)榍耙虻谋仨毥Y(jié)果，應(yīng)全賠
4) 前后因均為除外風(fēng)險(xiǎn)
不賠
• （3）多數(shù)原因間斷發(fā)生P142
前后因不相聯(lián)系，各自獨(dú)立
1) 如果新出現(xiàn)而又完全獨(dú)立的原因?yàn)槌斜ｏL(fēng)險(xiǎn)，即使它發(fā)生在除外風(fēng)險(xiǎn)之后，其由承保風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的損失，保險(xiǎn)人員應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任
A D A為除外責(zé)任 A不負(fù)
B D B為承保風(fēng)險(xiǎn) B應(yīng)負(fù)
2、如果新出現(xiàn)而又完全獨(dú)立的原因?yàn)槌怙L(fēng)險(xiǎn)，那么即使它發(fā)生在承保風(fēng)險(xiǎn)之后，其由除外風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的損失，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。
A D A為承保風(fēng)險(xiǎn) A負(fù)賠償責(zé)任
B D B為除外風(fēng)險(xiǎn) B不負(fù)賠償責(zé)任
• 三、勘查損失事實(shí) P143 （返回）
（一）確定損失狀況
（二）認(rèn)定求償權(quán)利
（三）估計(jì)損失金額
1、實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法
實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法，即指重置成本減去折舊或自然磨損等之后的余額，而不是指保險(xiǎn)標(biāo)的在發(fā)生事故。前本身所具有的價(jià)值。
2、重置價(jià)值法
重置價(jià)值法，即按損失發(fā)生時(shí)的市場(chǎng)價(jià)格所購(gòu)商品的價(jià)值。
重置價(jià)值法，與現(xiàn)金價(jià)值相區(qū)別的是它不包括折舊在內(nèi)。
3、約定價(jià)值即按照保險(xiǎn)合同雙方在簽訂合同時(shí)所約定的財(cái)產(chǎn)價(jià)值進(jìn)行賠償給付的價(jià)值。
例：P144-145
例：機(jī)器
• 四、賠償給付 返回
• 1、給付時(shí)間：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)并估定賠償金額后，如果合同規(guī)定有期限的，保險(xiǎn)人應(yīng)在約定期限內(nèi)給付；沒(méi)有約定的，應(yīng)立即給付。
2、賠款計(jì)算的基本方式：（吳P106）
(1) 比例責(zé)任 ；(2) 限額責(zé)任賠款；
(3) 第一危險(xiǎn)責(zé)任賠償。
3、給付方式：(1) 現(xiàn)金；(2) 回復(fù)原狀； (3) 重置；(4) 負(fù)責(zé)醫(yī)療等。
• 五、損余處理，代位追償 P375第44至47
返回
1、如果損失原因?qū)儆诘谌哓?zé)任，保險(xiǎn)人賠償后即可行使代位追償權(quán)向第三者追償。
2、代位追償權(quán)，簡(jiǎn)稱代位權(quán)，是指原債權(quán)人將所有各種利益轉(zhuǎn)讓給第三人，第三人在其轉(zhuǎn)讓的范圍內(nèi)行使其債權(quán)。
3、代位追償權(quán)的依據(jù)（P146）
保險(xiǎn)合同為補(bǔ)償合同，被保險(xiǎn)人所得賠償不得超過(guò)其保險(xiǎn)利益，不能因保險(xiǎn)關(guān)系而取得額外的利益。
標(biāo)的損失時(shí)，被保人可向第三者索賠，也可向保險(xiǎn)人索賠，由此可能造成補(bǔ)償超額。
4、代位追償權(quán)的追用范圍：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。
• 5、代位追償權(quán)的成立要件：
（1）被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故對(duì)第三者有損失賠償請(qǐng)求權(quán)；其要件是：
被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故對(duì)第三者有損失賠償請(qǐng)求權(quán)：
A、須是保險(xiǎn)事故；B、第三者過(guò)錯(cuò)； C、 代位權(quán)的產(chǎn)生必須是保險(xiǎn)人給付賠償之后。
• （2）代位追償權(quán)特點(diǎn)：
A、保險(xiǎn)人向第三人追索的金額以不超過(guò)他所賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額為限。如有多余應(yīng)歸還被保險(xiǎn)人。
• B、若被保險(xiǎn)人事先已放棄了請(qǐng)求權(quán)、保險(xiǎn)人也無(wú)權(quán)代位追償，因此法律規(guī)定不得損害代位權(quán)。
我國(guó)習(xí)慣上用被保險(xiǎn)人的名義行使追償權(quán)。
總之，應(yīng)掌握代位追償權(quán)的定義、依據(jù)、范圍、要件、特點(diǎn)。
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