保監(jiān)法規(guī)〔2007〕427號(hào)
各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：
為貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕23號(hào)），加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信建設(shè)，更好地解決保險(xiǎn)合同糾紛，維護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的合法權(quán)益，中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定了《關(guān)于推進(jìn)保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《指導(dǎo)意見(jiàn)》”）�，F(xiàn)就下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》及推進(jìn)試點(diǎn)工作有關(guān)事宜通知如下：
一、各試點(diǎn)單位、各地區(qū)要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作的重要意義，在試點(diǎn)地區(qū)保監(jiān)局的組織指導(dǎo)下，由當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加，共同積極穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)工作。上海、安徽和山東等先行試點(diǎn)地區(qū)可以繼續(xù)沿用原有運(yùn)行模式，深化試點(diǎn)，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
二、《指導(dǎo)意見(jiàn)》是關(guān)于推進(jìn)試點(diǎn)工作的原則規(guī)定。各地區(qū)在建立保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制時(shí)，應(yīng)當(dāng)在《指導(dǎo)意見(jiàn)》原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對(duì)保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制的機(jī)構(gòu)建設(shè)、運(yùn)行規(guī)則、自律公約等方面作出具體規(guī)定，并報(bào)中國(guó)保監(jiān)會(huì)法規(guī)部及當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案。
三、中國(guó)保監(jiān)會(huì)法規(guī)部指導(dǎo)試點(diǎn)地區(qū)保監(jiān)局的試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)單位、各地區(qū)在試點(diǎn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及關(guān)于試點(diǎn)工作的相關(guān)建議，請(qǐng)及時(shí)向中國(guó)保監(jiān)會(huì)法規(guī)部報(bào)告。
二○○七年四月十六日
關(guān)于推進(jìn)保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)
自2005年4月以來(lái)，上海、安徽和山東等省市作為保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“處理機(jī)制”）試點(diǎn)地區(qū)，因地制宜積極開(kāi)展試點(diǎn)工作，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成效。為完善處理機(jī)制，積極擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，穩(wěn)步 推進(jìn)試點(diǎn)工作，貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕23號(hào)）關(guān)于“建立保險(xiǎn)糾紛快速處理機(jī)制”的指示精神，現(xiàn)就下一步推進(jìn)試點(diǎn)工作提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)：
一、充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作的重要意義
建立處理機(jī)制，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人（以下統(tǒng)稱(chēng)“被保險(xiǎn)人”）提供便捷的糾紛解決渠道，及時(shí)有效地化解矛盾，既可維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，又能降低其索賠或投訴成本。這是保險(xiǎn)業(yè)加強(qiáng)誠(chéng)信建設(shè)、樹(shù)立良好形象的重要舉措，也是健全保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制、促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)工程。
二、建立處理機(jī)制應(yīng)遵循的基本原則
�。ㄒ唬┮虻刂埔耍�(wěn)步推進(jìn)。
處理機(jī)制是一種保險(xiǎn)糾紛調(diào)解處理方式，各地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際情況，采用不同的具體實(shí)現(xiàn)模式。
由于已進(jìn)行的試點(diǎn)時(shí)間較短，覆蓋面不廣，案件數(shù)量較少，在人員、經(jīng)費(fèi)、政策、運(yùn)行機(jī)制等方面還不成熟。因此，建立符合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際的處理機(jī)制是一個(gè)不斷探索、逐步完善的過(guò)程，既不要操之過(guò)急，又要穩(wěn)步推進(jìn)。
�。ǘ┓e極倡導(dǎo)，自愿參與。
處理機(jī)制以保險(xiǎn)公司自愿參與為基本原則，同時(shí)，倡導(dǎo)保險(xiǎn)公司從促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)定持續(xù)健康快速發(fā)展的大局出發(fā)，積極參與處理機(jī)制，并在人員、經(jīng)費(fèi)、政策等方面給予支持。
三、處理機(jī)制的機(jī)構(gòu)建設(shè)
為發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的自律作用，可以通過(guò)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立調(diào)解處理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)處機(jī)構(gòu)”）。調(diào)處機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要在各級(jí)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立，不按行政區(qū)劃層層設(shè)立。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)可以在溝通協(xié)調(diào)、經(jīng)驗(yàn)交流、信息共享等方面發(fā)揮積極作用。
調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將聘任的調(diào)解處理人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)處人員”）向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案。調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)品行良好，為人正派，熱心調(diào)處工作，具有較強(qiáng)的保險(xiǎn)或法律等專(zhuān)業(yè)知識(shí)。調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)秉承公平、公正的原則，遵照有關(guān)規(guī)定秉公調(diào)處。在具體案件的調(diào)處過(guò)程中，被保險(xiǎn)人對(duì)調(diào)處人員有選擇權(quán)，涉案保險(xiǎn)公司的員工應(yīng)當(dāng)回避；其他情形調(diào)處人員的回避，參照有關(guān)法官回避的法律規(guī)定執(zhí)行。
為保障調(diào)處工作的獨(dú)立、公正，并進(jìn)一步拓展工作，應(yīng)當(dāng)多渠道考慮經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，爭(zhēng)取政府、公司、社會(huì)各方面的經(jīng)費(fèi)支持。處理機(jī)制的運(yùn)行應(yīng)當(dāng)做到財(cái)務(wù)明晰，各地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，為從事調(diào)處活動(dòng)的調(diào)處人員提供一定補(bǔ)貼。
四、處理機(jī)制的運(yùn)行模式
結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的實(shí)際，調(diào)處機(jī)構(gòu)采用調(diào)解模式，通過(guò)糾紛雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議方式處理保險(xiǎn)合同糾紛，符合當(dāng)前我國(guó)國(guó)情。調(diào)處機(jī)構(gòu)在處理保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)既遵循法律的規(guī)定以及保險(xiǎn)合同的約定，又充分考慮保護(hù)被保險(xiǎn)人利益。
此外，為提高處理機(jī)制的效率，有條件的地區(qū)可以采用調(diào)解與裁決相結(jié)合的模式處理保險(xiǎn)合同糾紛。在糾紛雙方無(wú)法達(dá)成調(diào)解協(xié)議的情形，調(diào)處機(jī)構(gòu)可以直接作出僅對(duì)保險(xiǎn)公司有約束力的裁決決定。
五、處理機(jī)制的自律公約
為保障處理機(jī)制的正常運(yùn)行，參與處理機(jī)制的保險(xiǎn)公司應(yīng)簽訂自律公約，自覺(jué)接受處理機(jī)制的約束。
自律公約一般包括調(diào)處機(jī)構(gòu)人員組成，保險(xiǎn)公司遵守處理機(jī)制工作程序和運(yùn)行規(guī)則的承諾，保險(xiǎn)公司履行調(diào)解協(xié)議或裁決決定的承諾，保險(xiǎn)公司提供支持的承諾以及違反承諾的相關(guān)責(zé)任等事項(xiàng)。
六、處理機(jī)制的受案條件
調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛，保險(xiǎn)人一方應(yīng)為參與處理機(jī)制的保險(xiǎn)公司，被保險(xiǎn)人一方應(yīng)為自然人，即個(gè)人或有一定人數(shù)限制的多名個(gè)人。
調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛應(yīng)當(dāng)是事實(shí)清楚，情節(jié)簡(jiǎn)單，適宜快速處理的案件，以適應(yīng)快速解決保險(xiǎn)合同糾紛的需要；同時(shí)，為確保處理機(jī)制在程序方面不會(huì)與仲裁或訴訟產(chǎn)生沖突，受理的糾紛還應(yīng)當(dāng)符合以下條件：一是保險(xiǎn)公司對(duì)合同理賠糾紛有明確處理意見(jiàn)而被保險(xiǎn)人不接受，且自保險(xiǎn)公司作出明確處理意見(jiàn)起未超過(guò)6個(gè)月；二是未曾就同一事實(shí)申請(qǐng)仲裁或提起訴訟；三是不涉及保險(xiǎn)精算標(biāo)準(zhǔn)及生命表等問(wèn)題；四是糾紛所涉保險(xiǎn)金數(shù)額，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)不超過(guò)人民幣20萬(wàn)元、人身保險(xiǎn)不超過(guò)人民幣10萬(wàn)元(各地區(qū)可以根據(jù)情況確定具體金額)。
七、處理機(jī)制的工作程序
被保險(xiǎn)人在理賠過(guò)程中與參與處理機(jī)制的保險(xiǎn)公司發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)，可以向調(diào)處機(jī)構(gòu)提出調(diào)處申請(qǐng)。參與處理機(jī)制的保險(xiǎn)公司在與被保險(xiǎn)人發(fā)生糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知被保險(xiǎn)人可向調(diào)處機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。調(diào)處機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)告知被保險(xiǎn)人有關(guān)權(quán)利義務(wù)。申請(qǐng)一經(jīng)調(diào)處機(jī)構(gòu)立案受理，視為糾紛雙方均同意采取調(diào)處方式處理糾紛。
基于保證處理機(jī)制的公平公正和精簡(jiǎn)高效，提高調(diào)處工作社會(huì)公信力的原則，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)制定具體規(guī)定, 并向監(jiān)管部門(mén)備案。調(diào)處工作的受理、立案、調(diào)處程序、送達(dá)等由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。調(diào)處工作應(yīng)當(dāng)自立案之日起20日內(nèi)結(jié)案，經(jīng)爭(zhēng)議各方同意，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)10日。如果在此期間達(dá)不成調(diào)解協(xié)議，調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)終止調(diào)處工作，并告知被保險(xiǎn)人可以依法申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。
八、調(diào)解的效力與執(zhí)行
調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛，如果被保險(xiǎn)人拒絕接受調(diào)處或調(diào)解意見(jiàn)或者在簽署調(diào)解協(xié)議后反悔的，其仍然可以依法申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。
經(jīng)調(diào)處機(jī)構(gòu)主持調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵照?qǐng)?zhí)行；監(jiān)管部門(mén)在對(duì)保險(xiǎn)公司與該保險(xiǎn)合同糾紛有關(guān)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理時(shí),可以將其積極履行調(diào)解協(xié)議的行為作為從輕或者減輕情節(jié)予以考慮；對(duì)于達(dá)成調(diào)解協(xié)議未按期履行超過(guò)10日的，監(jiān)管部門(mén)可以認(rèn)為構(gòu)成拒不履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
九、處理機(jī)制的信息反饋
調(diào)處機(jī)構(gòu)可以根據(jù)調(diào)處糾紛中所反映出的傾向性或普遍性問(wèn)題，通過(guò)發(fā)出建議書(shū)等形式，提請(qǐng)有關(guān)公司在業(yè)務(wù)管理、合同條款和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面加以改進(jìn)；調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向監(jiān)管部門(mén)提交報(bào)告，以便監(jiān)管部門(mén)建立、完善相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度，從而從根本上提高處理機(jī)制的效率。
十、建立長(zhǎng)效工作機(jī)制
加強(qiáng)對(duì)調(diào)處人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其調(diào)處技能，以實(shí)現(xiàn)法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一。通過(guò)各種新聞媒體加強(qiáng)對(duì)處理機(jī)制的宣傳，提升處理機(jī)制的社會(huì)公信力。加強(qiáng)與政府有關(guān)部門(mén)的聯(lián)系、溝通，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，取得相應(yīng)幫助、支持。監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)調(diào)處工作的指導(dǎo)，可以通過(guò)各種形式激勵(lì)保險(xiǎn)公司參與處理機(jī)制，探索建立將保險(xiǎn)公司是否參與處理機(jī)制以及履行調(diào)解協(xié)議情況與誠(chéng)信建設(shè)考評(píng)相聯(lián)系的機(jī)制，以促進(jìn)處理機(jī)制的有效運(yùn)行。 |
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