（保監(jiān)發(fā)〔２０００〕５０號）
中國再保險公司、中國人壽保險公司、中國太平洋保險公司、中國平安保險股份有限公司、新華人壽保險股份有限公司、泰康人壽保險股份有限公司、新疆兵團(tuán)保險公司、美國友邦保險有限公司上海分公司、美國友邦保險有限公司廣州分公司、中宏人壽保險有限公司、太平洋安泰人壽保險有限公司、安聯(lián)大眾人壽保險有限公司、金盛人壽保險有限公司、美國友邦保險有限公司深圳分公司：
現(xiàn)將《長期健康險法定分保條件》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
特此通知
中國保險監(jiān)督管理委員會
二０００年三月三十一日
長期健康險法定分保條件
第一條 為貫徹落實《中華人民共和國保險法》，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱長期健康險業(yè)務(wù)，是指中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）發(fā)布的《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》中規(guī)定的保險期限為一年以上（不含一年）的健康險業(yè)務(wù)。
第三條 本辦法所稱接受人，系指中國再保險公司，分出人系指在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營人身保險業(yè)務(wù)的保險公司（包括外國保險公司在中華人民共和國境內(nèi)的分公司及其分支機(jī)構(gòu)）。
第四條 分出人將承保的每筆長期健康險業(yè)務(wù)毛保費的２０％分出給接受人。法定分保業(yè)務(wù)各險種所使用的條款應(yīng)為經(jīng)中國保監(jiān)會核準(zhǔn)備案的條款，分出人應(yīng)將條款和精算假設(shè)報接受人。
第五條 接受人承擔(dān)的責(zé)任與分出人出具的保險單的保險責(zé)任同時開始及終止。
第六條 接受人同意以中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)〔１９９９〕９０號文件下發(fā)的《人壽保險預(yù)定附加費用率規(guī)定》中第四、第五部分關(guān)于健康險預(yù)定附加費用率上限規(guī)定的２０％作為攤回費用。攤回費用包括經(jīng)紀(jì)人手續(xù)費、代理人手續(xù)費、營業(yè)稅及印花稅在內(nèi)。該攤回費用從季度帳單中扣除。
第七條 分出人有權(quán)按照保險單的約定處理一切賠案，決定賠款金額和合理的施救費用及為合理減少給付為目的的法律抗辯費用，但每一張保險單項下一次賠款折合人民幣達(dá)到或超過２００萬元時，分出人應(yīng)在接到出險或索賠通知后的３０天內(nèi)將該項賠款的有關(guān)情況通知接受人。接受人視情況有權(quán)派人員參與理賠，分出人應(yīng)予以配合和協(xié)助，并聽取接受人合理的理賠意見。
第八條 每一張保險單或每一次事故的給付金額折合人民幣如達(dá)到或超過１００萬元人民幣，分出人可向接受人發(fā)出現(xiàn)金賠款通知書，并應(yīng)按接受人的要求提供與該筆賠款有關(guān)的理賠資料。如未按要求提供理賠資料，接受人應(yīng)在一周內(nèi)通知分出人增補(bǔ)資料。接受人應(yīng)在收到所需資料的１０個工作日之內(nèi)支付現(xiàn)金賠款。
第九條 分出人應(yīng)在每個季度結(jié)束后的４５天內(nèi)將季度分保帳單報送給接受人，并在每年第四季度隨分保帳單報送未決賠款報表。接受人在收到報表和帳單后應(yīng)及時審核，并于５個工作日內(nèi)對分保帳單余額予以確認(rèn)，如超過５個工作日未能答復(fù)，則視同默認(rèn)。應(yīng)付款方必須在每個季度結(jié)束后的６０天內(nèi)將分保余額足數(shù)支付給收款方。
第十條 分保帳單按人民幣、美元、港幣、日元、英鎊、馬克和歐元七種貨幣，分別編制帳單和結(jié)算，其它幣種折合成美元編制和結(jié)算，折合率以分保帳單所對應(yīng)年度的最后一日國家外匯管理局公布的外匯牌價的中間價為準(zhǔn)。
第十一條 法定分保每一業(yè)務(wù)年度在核算期屆滿時的未決賠款，轉(zhuǎn)入下一業(yè)務(wù)年度的同險別中。分出公司未決賠款轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出金額按照轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)年度中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)〔１９９９〕９０號文件下發(fā)的《人壽保險精算規(guī)定》中第四部分第十條中規(guī)定的計算方法確定的未決賠款準(zhǔn)備金數(shù)字為準(zhǔn)。
第十二條 長期健康險法定分保的核算期為一年，每一業(yè)務(wù)年度結(jié)束時仍有未到期責(zé)任、未決賠款的，應(yīng)將未到期保費及未決賠款轉(zhuǎn)入下一業(yè)務(wù)年度。
接受人在有法定分保業(yè)務(wù)盈余時付給分出人純益手續(xù)費。純益手續(xù)費計算書的內(nèi)容如下：
一、收入項目
�。薄⒈灸甓鹊娜糠直１ＹM收入
�。�、上一年度末的未決賠款準(zhǔn)備金
３、上一年度末的責(zé)任準(zhǔn)備金及其利息
二、支出項目
１、本年度支付的法定分保手續(xù)費；
２、本年度支付的已決賠款；
�。�、本年度支付的滿期給付
�。础⒈灸甓戎Ц兜耐吮＝穑�
�。�、本年度末的責(zé)任準(zhǔn)備金；
６、按本年度全部長期健康險業(yè)務(wù)法定分保費２％計算的接受人的業(yè)務(wù)管理費用；
７、本年度末的未決賠款準(zhǔn)備金；
�。浮⒁酝鶚I(yè)務(wù)年度純益手續(xù)費計算書中轉(zhuǎn)來的虧損。
其中準(zhǔn)備金以按照中國保監(jiān)會下發(fā)的有關(guān)精算規(guī)定應(yīng)提存的該產(chǎn)品的各項長期健康險準(zhǔn)備金的２０％為準(zhǔn)。收入中第３項提及的“利息”系指按照中國保監(jiān)會核準(zhǔn)的產(chǎn)品準(zhǔn)備金評估利率計算準(zhǔn)備金的利息。如果計算責(zé)任準(zhǔn)備金的利息率、疾病發(fā)病率表（死亡表）或計算方法發(fā)生變化，分出公司在向中國保監(jiān)會備案后應(yīng)及時通知接受人。接受人將以改變后的計算基礎(chǔ)承擔(dān)再保險責(zé)任。
計算上述純益手續(xù)費時，各幣種均折合成人民幣計算。折合率以帳單截止日國家外匯管理局公布的外匯牌價中間價為準(zhǔn)。上述收入項目合計減去支出項目合計后，收入大于支出的余額即為純益，反之則為虧損。如果計算結(jié)果為純益，接受人按純益的５０％付給分出人純益手續(xù)費，如果計算結(jié)果為虧損，則應(yīng)將虧損滾轉(zhuǎn)至消失為止。純益手續(xù)費計算書和帳單與當(dāng)年第四季度分保帳單一同送交接受人，一并結(jié)算，但應(yīng)分別繕制帳單。
第十三條 若分出人或接受人不按照規(guī)定如實辦理法定分保，或不按照規(guī)定的時間結(jié)付分保帳款余額及不足額結(jié)付分別帳款余額，收款方將按照應(yīng)收款金額分段計算利息和罰息，方法如下：
�。�、從應(yīng)付款截止日次日起３０天內(nèi)，按照中國人民銀行公布的同期一年期存款利率計算利息。屆時收款方以書面形式將“應(yīng)付利息通知書”發(fā)至應(yīng)付款公司。所采用的中國人民銀行公布的一年期定期存款利率，將隨中國人民銀行公布的調(diào)整利率而調(diào)整。
�。�、從第３１天至第６０天，付款方仍未付清應(yīng)付帳款和利息，收款方將以應(yīng)付帳款金額為基礎(chǔ)，按當(dāng)期發(fā)行各種國債的最高利率標(biāo)準(zhǔn)計算利息。
３、從第６１天起，應(yīng)付款方仍拒不付清應(yīng)付帳款和利息，收款方將按應(yīng)付金額以每天萬分之五計算罰息，并保留采取進(jìn)一步法律手段催收款項的權(quán)利。
第十四條 任何一方出現(xiàn)因疏忽而導(dǎo)致的延誤、遺漏或差錯等情形，不應(yīng)損害雙方應(yīng)享有的權(quán)益，但上述情形一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更正。
第十五條 接受人有權(quán)就有關(guān)的業(yè)務(wù)事項向分出人查核，但查核前必須以書面形式通知分出人。
第十六條 雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決可能產(chǎn)生的爭議。
第十七條 接受人對在分保業(yè)務(wù)接觸到的有關(guān)分出人的業(yè)務(wù)情況負(fù)有保密責(zé)任。
第十八條 本辦法自２０００年４月１日起生效，適用于分出人２０００年４月１日后承保的新保單。
第十九條 本條件由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。
附錄一： 長期健康險業(yè)務(wù)季度匯總報表格式
�。兀兀乇ｋU公司長期健康險法定分保業(yè)務(wù)季度匯總報表
業(yè)務(wù)年度： 帳單期： 幣種：
┌────────┬────────┬────────┬───────┐
│ 險種 │ │ │ 合計 │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計承保筆數(shù) │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計總保額 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計總保費 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計分保額 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計分保費 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計分保手續(xù)費 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計賠付筆數(shù) │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計賠付金額 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計分?jǐn)偨痤~ │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 累計余額 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 責(zé)任準(zhǔn)備金 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 未決賠款 │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 備注 │ │ │ │
└────────┴────────┴────────┴───────┘
注：本表格中未決賠款和責(zé)任準(zhǔn)備金項目僅在每業(yè)務(wù)年度第四季度業(yè)務(wù)報表中使用。
制表： 復(fù)核： 批準(zhǔn)：
日期：
蓋章：
附錄二： 長期健康險新業(yè)務(wù)及變更保單報表格式
ＸＸＸ保險公司長期健康險法定分保季度報表
業(yè)務(wù)年度： 帳單期： 幣種：
┌─────────┬────────┬───────┬───────┐
│ 險種 │ │ │ 合計 │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保單號 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 被保險人姓名 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 被保險人年齡 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 被保險人性別 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保險期限 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保險責(zé)任 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 繳費方式 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保額 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 分保額 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 保費 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 分保費 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 分保手續(xù)費 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 賠款編號 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 出險日期 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 出險原因 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 總賠款 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 應(yīng)攤賠款 │ │ │ │
├─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ 未決賠款 │ │ │ │
└─────────┴────────┴───────┴───────┘
注：未決賠款項目僅在每個業(yè)務(wù)年度第四季度帳單中使用。
制表： 復(fù)核： 批準(zhǔn)：
日期：
蓋章：
附錄三： 法定分保季度帳單
ＸＸＸ保險公司長期健康法定分保季度帳單
業(yè)務(wù)年度： 帳單期： 幣種：
┌─────────────┬──────────┬─────────┐
│ 項 目 │ 借 │ 貸 │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 分保費 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 分保手續(xù)費 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 賠款 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 退現(xiàn)金賠款 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 其它 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 分保余額 │ │ │
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 合 計 │ │ │
└─────────────┴──────────┴─────────┘
注：退現(xiàn)金賠款一項，用于沖銷當(dāng)季度接受人支付的現(xiàn)金賠款
經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 批準(zhǔn)人：
日期：
蓋章
附錄四（１）： 現(xiàn)金賠款通知書格式
ＸＸＸ保險公司長期健康險業(yè)務(wù)現(xiàn)金賠款通知書
編號： 業(yè)務(wù)年度： 幣種：
┌──────────────────────────────────┐
│１、險別： │
├──────────────────────────────────┤
│２、賠案內(nèi)容摘要： │
├──────────────────────────────────┤
│Ａ 保單號碼： 被保險人： │
│Ｂ 保險期限： 出險日期： │
│Ｃ 總保額： 分保額： │
│Ｄ 預(yù)估賠付金額： 預(yù)估分?jǐn)偨痤~： │
│Ｅ 已決賠款／現(xiàn)金賠款： 分?jǐn)偓F(xiàn)金賠款： │
│Ｆ 未決賠款： │
│Ｇ 出險地點： │
│Ｈ 出險原因及處理意見： │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
制表人： 復(fù)核人： 批準(zhǔn)人：
日期：
蓋章
以下供接受人使用
┌─────────────────┬────────────────┐
│現(xiàn)金賠款業(yè)務(wù)編號： │審核支付金額： │
├─────────────────┴────────────────┤
│人壽險業(yè)務(wù)部處理意見： │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
經(jīng)辦人： 批準(zhǔn)人：
日期：
蓋章
附錄四（２）： 現(xiàn)金賠款帳單格式
ＸＸＸ保險公司長期健康險法定分�，F(xiàn)金賠款帳單
帳單期： 幣種：
┌─────────────────┬────────────────┐
│ 借 │ 貸 │
├─────────────────┼────────────────┤
│現(xiàn)金賠款 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │余額 │
├─────────────────┼────────────────┤
│合計金額 │ │
├─────────────────┴────────────────┤
│備注 │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 批準(zhǔn)人：
年 月 日
（蓋章）
附錄五： 純益手續(xù)費計算書
�。兀兀乇ｋU公司長期健康險法定分保業(yè)務(wù)純益手續(xù)費計算書
業(yè)務(wù)年度： 幣種：
┌──────────────────────────────────┐
│一、收入項目 │
│�。�、本年度的全部分保保費收入； │
│�。病⑸弦荒甓饶┑奈礇Q賠款準(zhǔn)備金； │
│�。场⑸弦荒甓饶┑呢�(zé)任準(zhǔn)備金及其利息； │
│ │
├──────────────────────────────────┤
│二、支出項目 │
│�。�、本年度支付的法定分保手續(xù)費； │
│�。病⒈灸甓戎Ц兜囊褯Q賠款； │
│ ３、本年度支付的滿期給付； │
│ ４、本年度支付的退保金； │
│ ５、本年度末的責(zé)任準(zhǔn)備金； │
│�。�、按本年度全部長期健康險業(yè)務(wù)法定分保費２％計算的接受人的業(yè)務(wù)管理│
│費用； │
│�。贰⒈灸甓饶┑奈礇Q賠款準(zhǔn)備金； │
│�。浮⒁酝鶚I(yè)務(wù)年度純益手續(xù)費計算書中轉(zhuǎn)來的虧損。 │
│ │
├──────────────────────────────────┤
│三、純益（虧損） │
│ 純益（虧損）＝收入－支出 │
│ 純益手續(xù)費＝純益×５０％ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
制表： 復(fù)核： 經(jīng)理：
日期：
蓋章
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