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人身保險公司風(fēng)險排查管理規(guī)定

[作者：　　　時間：2013-7-8 11:14:05]

　　第一條為建立風(fēng)險排查長效工作機(jī)制，防范人身保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，促進(jìn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

　　第二條本規(guī)定所稱人身保險公司，是指經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)設(shè)立的人壽保險公司、健康保險公司、養(yǎng)老保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　第三條本規(guī)定所稱風(fēng)險排查，是指對人身保險公司經(jīng)營過程中可能導(dǎo)致公司發(fā)生司法案件、群體性事件以及其他損害保險消費者合法權(quán)益等系統(tǒng)性風(fēng)險的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、操作流程、內(nèi)控管理等進(jìn)行排查的活動。

　　第四條人身保險公司風(fēng)險排查應(yīng)當(dāng)遵循以下基本原則：

　�。ㄒ唬┫到y(tǒng)性原則。制定全面系統(tǒng)的風(fēng)險排查制度，有組織、有計劃地開展風(fēng)險排查工作。

　�。ǘ┤嫘栽瓌t。風(fēng)險排查應(yīng)覆蓋公司各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各個業(yè)務(wù)領(lǐng)域，各層級分支機(jī)構(gòu)，并對每一類風(fēng)險及可能引發(fā)風(fēng)險的可疑業(yè)務(wù)、可疑人員、重點內(nèi)控風(fēng)險點進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致排查，確保排查工作全面有效。

　　（三）及時處置原則。對于排查發(fā)現(xiàn)的各類重大風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)立即采取預(yù)防和處置措施，防止風(fēng)險擴(kuò)散蔓延。

　�。ㄋ模┏掷m(xù)優(yōu)化原則。風(fēng)險排查內(nèi)容和排查方法應(yīng)結(jié)合公司經(jīng)營情況和外部經(jīng)營管理環(huán)境的變化不斷調(diào)整優(yōu)化，確保及時發(fā)現(xiàn)各類潛在風(fēng)險隱患，促進(jìn)公司穩(wěn)健經(jīng)營。

　　第五條人身保險公司的風(fēng)險排查工作由總公司牽頭組織實施。人身保險公司應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定，在總、分兩級成立風(fēng)險排查工作小組，明確風(fēng)險排查的組織機(jī)構(gòu)、參與部門、責(zé)任人員及各層級機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任。各公司應(yīng)制定符合本公司實際、切實有效的風(fēng)險排查制度，明確排查內(nèi)容、排查標(biāo)準(zhǔn)，排查方法以及具體工作流程。風(fēng)險排查過程中要留存工作底稿和有關(guān)數(shù)據(jù)資料，確保排查工作過程可重現(xiàn)、可復(fù)查。

　　第六條人身保險公司的風(fēng)險排查應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：

　　（一）保險資金案件風(fēng)險。梳理各類案件線索并對較明確的案件線索組織排查，特別是要排查保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員或保險銷售從業(yè)人員挪用、侵占客戶資金及詐騙保險金的案件線索。

　　1.挪用客戶保費；

　　2.利用偽造、變造保險單證或私刻印章等手段進(jìn)行保險詐騙；

　　3.利用虛假或重要空白單證進(jìn)行保險資金“體外循環(huán)”；

　　4.私自將客戶保單退保獲取退保金；

　　5.偽造客戶簽名、印鑒將客戶保單質(zhì)押貸款套取資金；

　　6.侵占、挪用或非法占有客戶理賠、退保、給付資金，冒領(lǐng)生存金；

　　7.挪用、非法占有公司營運資金；

　　8.以保險公司名義或辦理保險業(yè)務(wù)名義進(jìn)行非法集資、民間借貸等活動；

　　9.投保人利用保險進(jìn)行洗錢，或保險機(jī)構(gòu)員工、保險銷售從業(yè)人員協(xié)助他人利用保險進(jìn)行洗錢。

　�。ǘ┴攧�(wù)管理風(fēng)險。重點排查人身保險公司因財務(wù)管理問題可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權(quán)益的風(fēng)險隱患。

　　1.未嚴(yán)格執(zhí)行收付費管理制度，現(xiàn)金收費、大額轉(zhuǎn)賬未采取有效手段對客戶身份及交費賬戶進(jìn)行識別；

　　2.保險銷售從業(yè)人員或公司員工代客戶開立、保管收付費存折或銀行卡；

　　3.基層機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)人員私設(shè)“小金庫”；

　　4.直銷業(yè)務(wù)虛掛中介業(yè)務(wù)套取傭金及手續(xù)費；

　　5.管理人員侵占傭金及手續(xù)費；

　　6.編造假賠案、假業(yè)務(wù)套取公司資金、費用；

　　7.虛列業(yè)務(wù)及管理費套取費用；

　　8.虛列銷售人員人數(shù)或績效、獎金等套取費用。

　�。ㄈI(yè)務(wù)管理風(fēng)險。重點排查人身保險公司銷售活動中因銷售行為不規(guī)范可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權(quán)益的風(fēng)險隱患，特別要排查因銷售誤導(dǎo)、滿期收益顯著低于客戶預(yù)期等原因，可能引發(fā)公司及代理機(jī)構(gòu)營業(yè)場所內(nèi)突發(fā)出現(xiàn)投保人集中退�；蛞蠼o予滿期給付金之外的額外補(bǔ)償?shù)娜后w性突發(fā)事件的風(fēng)險。

　　1.私自將客戶保單轉(zhuǎn)保為其他險種；

　　2.保險銷售從業(yè)人員及保險代理機(jī)構(gòu)不具備銷售資格；

　　3.銷售過程中存在夸大保險責(zé)任或保險產(chǎn)品收益，對保險產(chǎn)品的不確定利益承諾保證收益，將保險產(chǎn)品當(dāng)做儲蓄存款、理財產(chǎn)品銷售，隱瞞除外責(zé)任、猶豫期客戶權(quán)利、退保損失以及萬能保險、投資連結(jié)保險費用扣除情況等保險條款重要事項等銷售誤導(dǎo)行為；

　　4.培訓(xùn)課件以及對外宣傳資料存在不實、夸大等誤導(dǎo)性表述，對銷售從業(yè)人員的崗前培訓(xùn)不符合監(jiān)管要求；

　　5.保險銷售從業(yè)人員或代理機(jī)構(gòu)擅自設(shè)計、修改、印制宣傳資料，擅自使用含有誤導(dǎo)內(nèi)容的宣傳資料及產(chǎn)品信息；

　　6.未對合同期限超過一年的個人新單業(yè)務(wù)進(jìn)行100%回訪；

　　7.回訪品質(zhì)控制不到位，回訪過程未對投保人進(jìn)行身份識別，或因回訪語速過快、對多個問題合并提問及回避客戶提問等導(dǎo)致回訪失真；

　　8.客戶投訴及回訪問題件未及時妥善處理完畢。

　�。ㄋ模﹥�(nèi)控管理缺陷。重點排查人身保險公司在內(nèi)控管理方面存在的制度缺陷及風(fēng)險隱患。

　　1.不相容崗位未實施人員分離；

　　2.業(yè)務(wù)財務(wù)系統(tǒng)未實現(xiàn)全封閉運行，未對補(bǔ)錄、修改等特殊性操作建立有效的內(nèi)部管控制度；

　　3.重要單證未進(jìn)入單證系統(tǒng)管理，或者未實現(xiàn)系統(tǒng)實時管理，對重要單證未定期盤點、定期核銷；

　　4.保單未全部實現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)出單，或者單證系統(tǒng)未與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)對接；

　　5.保險機(jī)構(gòu)及工作人員私刻、偽造公司印章，省級以下分支機(jī)構(gòu)行政用章、合同專用章未上收一級管理，印章使用未實行嚴(yán)格審批登記制度；

　　6.客戶信息管理使用制度不健全或執(zhí)行不到位，存在客戶信息泄露風(fēng)險。

　　第七條各人身保險公司應(yīng)定期對單證印鑒、可疑人員、可疑業(yè)務(wù)線索以及相關(guān)內(nèi)控制度開展排查。各公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體業(yè)務(wù)及公司內(nèi)部管控情況，明確風(fēng)險排查的具體標(biāo)準(zhǔn)及抽查比例，細(xì)化排查業(yè)務(wù)流程及各項指標(biāo)。排查方法可以采取但不限于以下方面：

　�。ㄒ唬⿲巫C印鑒進(jìn)行排查。各人身保險公司應(yīng)定期對重要單證進(jìn)行清理核銷。存在以下情況的，應(yīng)對單證、印鑒及相關(guān)接觸人員的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查：

　　1.存在長期未核銷單證或單證去向不明的情況，應(yīng)對未核銷及去向不明單證進(jìn)行排查；對單證遺失較多的團(tuán)隊、個人和代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點排查；

　　2.存在遺失印鑒情況的，應(yīng)對相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)資金去向進(jìn)行調(diào)查；

　　3.分支機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自刻制印章或者偽造、變造印章的，應(yīng)對印章管理和使用情況進(jìn)行排查；

　　4.有線索表明保險公司工作人員、銷售從業(yè)人員私刻印章，變造、偽造保險公司單證的，對其經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查。

　�。ǘ⿲梢扇藛T線索進(jìn)行排查。存在以下情況的，應(yīng)對有關(guān)人員領(lǐng)用的單證進(jìn)行排查，對其接觸的業(yè)務(wù)進(jìn)行復(fù)查，對有關(guān)客戶進(jìn)行回訪或采取其他有效方式進(jìn)行排查：

　　1.銷售從業(yè)人員展業(yè)活動較為頻繁，但業(yè)績靠少量保單長期維持相對均衡水平，或業(yè)績較高但保單繼續(xù)率指標(biāo)較差；

　　2.保險機(jī)構(gòu)工作人員、銷售從業(yè)人員及續(xù)期收費人員涉及地下賭博、傳銷組織、非法集資、民間借貸、洗錢等活動；

　　3.銷售從業(yè)人員與客戶存在經(jīng)濟(jì)債務(wù)糾紛；

　　4.基層保險機(jī)構(gòu)的工作人員僅有1－2人且長期無調(diào)整；

　　5.保險機(jī)構(gòu)銷售從業(yè)人員被客戶或其他銷售人員、公司內(nèi)勤投訴次數(shù)較多；

　　6.保險機(jī)構(gòu)工作人員、銷售從業(yè)人員及續(xù)期收費人員經(jīng)常代替客戶辦理變更交費賬戶等客戶重要信息，代辦金額較大的退保、理賠、給付業(yè)務(wù)，或者使用銀行卡為客戶刷卡交費的。

　　（三）對可疑業(yè)務(wù)線索進(jìn)行排查。存在以下情況的，應(yīng)通過客戶回訪或其他有效方式對有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查：

　　1.不同投保人保費來源于同一交費賬戶；

　　2.多批次不同投保人的保單退保、理賠等資金支付對象為同一賬戶；

　　3.退保、理賠、給付、分紅等資金支付給投保人、被保險人、受益人之外的人；

　　4.存在大面積猶豫期內(nèi)撤單情況；

　　5.同一客戶投保單、投保提示書、保險合同送達(dá)回執(zhí)等業(yè)務(wù)檔案上簽名筆跡明顯不同；

　　6.投訴、咨詢及失效保單回訪中發(fā)現(xiàn)客戶稱已交費且能夠提供交費記錄，但業(yè)務(wù)系統(tǒng)無記錄；

　　7.對大額退保、賠款、給付業(yè)務(wù)抽取一定比例客戶進(jìn)行回訪；

　　8.對未實現(xiàn)收付費全額轉(zhuǎn)賬的保單抽取一定比例客戶進(jìn)行回訪；

　　9.對投保人年齡較大且交費期限較長的保單抽取一定比例客戶進(jìn)行回訪；

　　10.客戶信息不真實的，對該銷售從業(yè)人員或代理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)進(jìn)行抽查回訪。

　　11.發(fā)生大額保單質(zhì)押貸款的，抽取一定比例客戶進(jìn)行回訪。

　　（四）對滿期給付及退保風(fēng)險進(jìn)行排查。排查要求、排查方法及排查結(jié)果報送另行規(guī)定。

　�。ㄎ澹⿲χ攸c內(nèi)控風(fēng)險點進(jìn)行排查。對內(nèi)控管理流程進(jìn)行梳理，對可能引發(fā)公司發(fā)生重大風(fēng)險的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及操作流程進(jìn)行排查整改：

　　1.保險公司內(nèi)部工作人員兼任多個不相容崗位；

　　2.保險公司外勤人員兼任收付費、單證管理、外勤人力資源管理等崗位；

　　3.系統(tǒng)操作權(quán)限的設(shè)置和崗位牽制存在問題，如：一人持有多個不相容崗位的系統(tǒng)用戶名，不同崗位系統(tǒng)密碼未妥善保存，對具有較高系統(tǒng)操作權(quán)限的人員缺少監(jiān)督，存在越權(quán)或未經(jīng)授權(quán)使用他人權(quán)限處理業(yè)務(wù)情形；

　　4.銷售人員或者工作人員私自留存客戶身份證、保險合同復(fù)印件等資料；

　　5.可在業(yè)務(wù)系統(tǒng)外打印收付費環(huán)節(jié)憑證并可在系統(tǒng)中事后補(bǔ)錄；

　　6.業(yè)務(wù)財務(wù)系統(tǒng)約定的保費收入來源及理賠給付去向賬戶名稱可以為非客戶本人；

　　7.對內(nèi)或?qū)ν馐褂玫漠a(chǎn)品宣傳資料、各類培訓(xùn)資料存在違規(guī)、失實或易造成重大誤解內(nèi)容；

　　8.未建立產(chǎn)品宣傳資料、各類培訓(xùn)資料的審核及管理機(jī)制，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴(yán)格執(zhí)行；

　　9.未建立產(chǎn)品說明會的審批、管理及巡查/暗訪制度，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴(yán)格執(zhí)行；

　　10.公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)不具備客戶信息真實性自動提示、校驗功能；

　　11.未建立一年期以上個人新單業(yè)務(wù)100%回訪的有效機(jī)制，或雖已建立但并未嚴(yán)格實施。

　　第八條人身保險公司開展風(fēng)險排查工作后，應(yīng)針對具體的風(fēng)險項目提出相應(yīng)整改措施、整改時限，并落實到具體的職能部門和責(zé)任人。其中，對于排查發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險隱患應(yīng)在排查發(fā)現(xiàn)之時立即采取措施進(jìn)行整改，防止風(fēng)險的擴(kuò)散和蔓延；對于因內(nèi)控缺陷導(dǎo)致的風(fēng)險問題，應(yīng)當(dāng)通過強(qiáng)化制度建設(shè)、加強(qiáng)風(fēng)險管理指標(biāo)考核、優(yōu)化管控流程、完善信息系統(tǒng)等措施加以解決。

　　第九條各人身保險公司應(yīng)指定專門的部門負(fù)責(zé)跟蹤檢查整改落實情況,評估整改效果。對實際效果不佳的整改措施應(yīng)及時調(diào)整修正，確保風(fēng)險消除或可控。

　　第十條對于排查發(fā)現(xiàn)重大案件及存在重大風(fēng)險隱患的，各人身保險公司應(yīng)按照《保險機(jī)構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》、《人身保險公司銷售誤導(dǎo)責(zé)任追究指導(dǎo)意見》以及公司內(nèi)部責(zé)任追究制度，對有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行責(zé)任追究。

　　第十一條各人身保險公司風(fēng)險排查應(yīng)當(dāng)采取常規(guī)排查與應(yīng)急排查方式結(jié)合進(jìn)行。每年7月1日至次年6月30日為一個常規(guī)排查周期，各人身保險公司應(yīng)于7月31日以前向中國保監(jiān)會報送上一排查周期的常規(guī)風(fēng)險排查報告。對滿期給付及退保風(fēng)險排查另有規(guī)定的，從其規(guī)定。發(fā)生重大案件或發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險線索時應(yīng)及時向監(jiān)管部門報告并開展應(yīng)急風(fēng)險排查工作，并于排查結(jié)束后5個工作日內(nèi)向監(jiān)管部門報送應(yīng)急風(fēng)險排查報告。各人身保險總公司向保監(jiān)會報告，各人身保險公司分公司向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告。

　　年度常規(guī)風(fēng)險排查報告至少應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：公司全面風(fēng)險排查的組織實施、排查范圍、排查內(nèi)容、排查出的主要風(fēng)險點、采取的處置措施、后續(xù)整改情況、責(zé)任追究等，并附排查工作表（見附表）。

　　第十二條各人身保險公司未按照本規(guī)定進(jìn)行排查、未及時上報排查報告、后續(xù)整改不力、責(zé)任追究不到位，以及排查工作存在重大疏漏或過失，風(fēng)險排查之后仍然發(fā)生重大案件的，中國保監(jiān)會將依法進(jìn)行行政處罰或采取必要的監(jiān)管措施。

　　第十三條本規(guī)定自頒發(fā)之日起實施。

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