上海市聯(lián)合律師事務(wù)所律師----貝政明
當深圳保險消費者群起對重大疾病保險提出質(zhì)疑，并獲得輿論的極大反響的時候；當中國保險監(jiān)督管理委員會頒發(fā)《健康保險管理辦法》，對相關(guān)問題作出明確規(guī)定的時候，人們或許以為，重疾險的種種弊端會隨之煙消云散；特別是當中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義并公告天下之后，那些重疾險的消費者更以為可以高枕無憂了�？墒窍旅孢@個案例足以讓善良的人們再一次恍然大悟，原來維權(quán)是這么難！
高女士于2003年中，與某一大型保險公司簽訂了一份終身重疾保險（分紅興）人身保險合同。2005年底，高女士在檢查身體后，本市華山醫(yī)院診斷其患有“垂體微腺瘤”，醫(yī)院對其進行伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射手術(shù)治療。出院后，高女士向保險公司申請理賠。保險公司以保險合同約定：良性腦腫瘤須接受開顱手術(shù)切除，方才符合理賠條件為由，書面通知拒絕理賠。高女士認為自己所患疾病正是保險合同明確的重大疾病的范圍；而按保險合同中指定的醫(yī)院并接受醫(yī)生確定的治療措施，合理合法，理應(yīng)獲得理賠。而現(xiàn)在保險公司硬掰條文強人所難，要用不適宜且危險的醫(yī)療方法治療，才能獲得理賠，是保險公司是罔顧病人利益，置被保險人于不利的境地。于是一狀將保險公司告上法庭。
一審法院審理后認為：……對于原告的病情而言在可采取的幾種治療方法均能達到治療目的的情況下，醫(yī)生采用風險更小、費用更低的治療方案，不僅有利于原告的身體情況，降低醫(yī)療風險，更符合原告利益，體現(xiàn)人性化社會的基本要求。被告利用合同條款的限制性約定予以拒賠，既不符合保險合同的本意，也不符合公平合理的原則。最后判決保險公司賠償高女士40000元及其利息。
一審判決后，保險公司不服，向上海市第二中級人民法院上訴。二審法院經(jīng)審理后認為：……伽馬刀手術(shù)與開顱手術(shù)的功能都是為了使患者康復(fù)，同樣屬于手術(shù)切除腫瘤的方法，醫(yī)生選擇伽馬刀手術(shù)是對病人的生命及健康的合理保護，保險合同的解釋限制了被保險人選擇先進醫(yī)療措施的權(quán)利，屬于對被保險人不利的解釋，本院應(yīng)當按對被保險人有利的解釋理解該項合同條款，最后依據(jù)對被保險人的有利解釋原則，于2007年初，判決駁回了保險公司的上訴。
按理說法院終審判決也下了，事情到此應(yīng)該為止了�？墒钱敱槐ｋU人依據(jù)法院的判決，要求保險公司履行時，保險公司的相關(guān)人員竟表示：我們不服，還要申訴，就是不賠。
其實法院審判的基本精神及依據(jù)，是和保險行業(yè)的監(jiān)管部門——保監(jiān)會頒發(fā)的《健康保險管理辦法》中的第二十一條的規(guī)定相一致的：如被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。等等。
而由中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》及其第四條中，也規(guī)定了：“根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當采用以下主標題和副標題結(jié)合的形式。
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療�！�
上面所舉的就是由保險監(jiān)管部門的規(guī)定、保險行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的規(guī)范。即使按照這些規(guī)定與規(guī)范，高女士的疾病與手術(shù)方法也是應(yīng)該理賠的。就在眼下，該保險公司仍以如此驕橫的態(tài)度，對待被保險人，對待主管機關(guān)、對待行業(yè)協(xié)會，甚至對待法院的判決。
當然，法院判決的執(zhí)行在這個案件上不會有再多的障礙。可是，如果每一個重疾險的被保險人，為了維權(quán)要如此大費周章，而保險公司硬扯著重疾險的舊條款，還在刻舟求劍，還在為難被保險人。再來看看這些由監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的新規(guī)，頓時覺得蒼白無力。
真是：重疾險新規(guī)奈舊何？
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